五、治疗
1．外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，尔后处理输尿管损伤。只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理。术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿液后，按具体情况进行处理。
（1）钳夹伤或小穿孔：宜从输尿管切口插入双J 形输尿管支架引流管（F6），其近端插入肾盂，远端进入膀胱，留置7~10 天后，经膀胱镜拔除。
（2）输尿管被结扎：一旦发现结扎有误，立即去除结扎线，除大块组织结扎外，一般都会引起该处缺血坏死，需切除该处输尿管缺血段，作对端吻合，并留置输尿管支架引流管3~4周。
（3）输尿管断离、部分缺损：输尿管断离部位较高，两断端对合后无张力者可施行对端吻合术。下1/3 段损伤，部分缺损宜作输尿管膀胱再吻合或膀胱壁瓣输尿管下段成形术。对输尿管中段或下段部分缺损难以施行上述手术者，也可将断离的输尿管与对侧输尿管作端侧吻合。输尿管缺损较长时，游离并下移患侧肾，右侧还可将肾静脉切断并吻合于较低部位，以缩短肾和膀胱距离。若输尿管缺损过多，按具体情况作输尿管皮肤造口术、自体肾移植术或回肠代输尿管术。
添加输尿管皮肤造口术、自体肾移植术或回肠代输尿管术的手术步骤。
附:输尿管造口术
Ureterostomy
输尿管造口术是引流手术侧上尿路尿液的一种措施。根据不同的病变、手术指征以及造口后的后续手术等，输尿管造口术大体分为2种类型：①输尿管原位造口术；②末端输尿管皮肤造口术。
输尿管原位造口术
【适应证】
这是一种临时性尿流改道手术，常作为其他输尿管手术的组成部分，如输尿管吻合术、输尿管整形术、输尿管切开取石术等。手术完毕时输尿管置导管造口。导管具有引流尿液及支撑的双重作用。此外，有时作为解除急性尿路梗阻而不能作根本性治疗时的暂时性尿液引流，例如膀胱癌的先期输尿管造口术等。近年来，由于双“J”形管广泛应用，从而取代输尿管原位造口，因此目前很少应用。
【手术步骤】
输尿管原位造口术实际上是利用导管作引流尿流之用，输尿管不改变其原来位置，亦不中断其连续性，有利于输尿管手术区的创口早期愈合并起支架作用。在肾盂输尿管手术中，输尿管导管尖端可经手术切口(成形术切口）插向肾盂，然后在成形术吻合口以下几厘米处用较粗针头作穿刺口引出导管，尾端亦可经吻合口向下插入输尿管，自此穿刺口穿出。当然亦可在成形术完毕后，将导管经穿刺口向上经吻合口插至肾盂，但穿刺口不可用刀割或剪刀剪开，以免洞口太大而漏尿。导管可用适当口径的硅胶管，在输尿管穿刺口以下用可吸收细线在管壁缝合1针(不穿透管壁），将导管缚绑固定，以防止导管滑脱。在导管引出体外处再与皮肤或皮下筋膜固定一针。此导管因对组织反应较小，可留置数周以上，可吸收细线固定缝合，并无碍于拔除导管。髂部输尿管或膀胱输尿管手术，导管也可自膀胱内向上插至输尿管手术区以上几厘米，尾端经膀胱切口或另外戳口引至膀胱外及体外，两处亦行固定缝合，膀胱另作造口术。
末端输尿管皮肤造口术
【适应证】
末端输尿管皮肤造口需要完全切断输尿管，将下段输尿管引出皮肤外形成造口，常常是永久性的。但如欲重建其连续性，恢复生理性排尿功能则可用一膀胱壁瓣或肠管代替盆腔段输尿管。尽管如此，恢复其连续性手术是复杂而困难的，且结果未必十分理想。故在决定行皮肤造口术时应充分考虑将作为永久性尿流改道。如有可能在以后仍将恢复其连续性，最好作肾造口术，而不去干扰破坏此段输尿管。
末端输尿管皮肤造口术有以下多种术式，可根据病情选用。
（1）单纯输尿管下段皮肤造口术：这是最简单的一种造口方法，在髂部适当部位切断输尿管，将上段残端外置于皮肤之外，作为尿液排流的通道。这种处理方法大多用在紧急情况而又必须改道的病人，不论原发病情是否已查明，皆可如此处理。如病人全身情况极度衰弱而判断其为广泛性的膀胱肿瘤，引起严重出血，或初步判断其为输尿管末端或膀胱病变，已经造成肾功严重低下，需经长期引流或判定膀胱无法保留者才行此术式。对于已经查明病因而需尿流改道的病人，在权衡利弊，经过仔细考虑后亦可将输尿管外置作为永久性治疗措施或暂时性的过渡措施。但经此处理后的输尿管如欲再次手术而利用其作为排流通道则其长度或将不足，如欲于下次手术中将再利用此残段输尿管，则最好先作肾造口，以不牵动输尿管为宜。虽然这种外置手术非常简单，但有很大缺点，尤其在永久性尿流改道情况下，这种方法未被广泛采用。其缺点是：①单纯输尿管外置必须插入导管引流尿液，这给病人带来许多护理方面的麻烦；②可造成不可避免的逆行感染；③不插管而用任何类型的集尿器皆不理想，除可发生漏尿外，管口周围皮肤常引起炎症刺激；④外置的输尿管口以后可发生狭窄，对更换导管、肾功能维持等方面都将有严重影响。
（2）皮肤乳头输尿管造口术：这种术式亦有多种，是利用切口附近皮肤包绕输尿管末端，形成乳头，便于收集尿液。(https://www.daowen.com)
（3）带蒂皮管输尿管造口术：将下腹部侧腹壁形成带蒂皮管，将输尿管末端经形成的皮管中引出，并开口于皮管的尖端。因系形成皮管，故输尿管末端比皮肤乳头更长，更便于收集尿液。
【手术步骤】
（1）单纯输尿管下段皮肤造口术：下腹部斜切口，腹膜外显露输尿管。游离输尿管，注意应在稍离管壁处加以解剖，避免将输尿管剥离净光，而损伤血液供应。切除病变输尿管直至健康部位。在原切口内侧适当位置，切除一小椭圆形皮肤，形成皮肤小洞并与切口贯通。将游离后的残段输尿管调试其走向以达皮肤戳口，输尿管口与戳口边缘吻合，完成造口术。注意此段输尿管必须以逐渐屈曲走行到达开口，避免突然弯曲或被邻近组织牵拉，否则以后插管困难。此外，输尿管外置定位后必须保持全长无张力，否则术后此段输尿管回缩，管口内陷或狭窄，也可因发生出口附近漏尿，造成极大麻烦。
输尿管开口与皮肤戳口边缘可以间断缝合，形成吻合术。但最好将输尿管稍多拉出一小段，先在皮肤戳口边缘将输尿管壁固定缝合，再将高出皮肤的一小段游离输尿管外翻，形成袖口状末端形似小乳头再作缝合固定。这种造口方法，多可避免输尿管造口的狭窄和回缩。
（2）皮肤乳头输尿管造口术：这种方法的术式多种多样，比较简单的是在适当部位做2条平行皮肤切口，外侧切口向下稍延长，两行切口间距1．5～2 cm，然后游离皮下组织，范围应稍大于此切口，用两手指在切口上下两端向中央推挤，两切口中间的皮肤即形成一隆起的皮瓣，在隆起部位尖端作皮肤戳口，并剪去一小块皮肤，此洞口即作为输尿管拉出之处。然后将此突起皮瓣固定缝合，输尿管口与皮肤戳口吻合，即形成皮肤乳头。此术式显露及游离输尿管下段的方法同上。
另外一种方法是将皮肤切口切成弓状，将切口的中央做成相互对等的两块舌形皮瓣，两皮瓣对拢形成乳头，输尿管口从中拉出吻合，插入留置导尿管。
（3）带蒂皮管输尿管造口术：此手术可分两期进行。第一期先作下腹部适当部位带蒂皮管，待皮管成熟(血运良好）后，断蒂的同时将游离的输尿管下段拖入皮管内，并开口于皮管的尖端。若所取皮瓣血运良好，手术亦可一期完成。
作两条平行的皮肤切口形成皮瓣，经皮下游离后将其卷成筒状形成皮管。所需皮瓣的长宽比例最多不超过1.2∶1，皮瓣窄而长则在皮管形成以后末端供血不良。将来皮管的外周径即为皮瓣的宽度，在设计皮瓣宽度时应考虑皮下脂肪在皮管成形后在管腔内占据一定空间，故皮瓣实际宽度应再根据输尿管径大小适当增加，妥善规划、安排具体尺寸及部位。下面皮肤的缺损，将周围皮肤、皮下游离后向中央拉拢缝合覆盖。将皮管下端切断形成单蒂状。输尿管下段残端经皮管中心拖出，吻合于皮管残端上，即形成乳头形造口。
【术中注意要点】
（1）在施行此手术时应充分估计留下的输尿管残段有否足够的长度，自原位经腹壁及整个皮管到达尖端有无张力，皮管取材的部位应考虑手术后安装集尿袋是否相宜，局部皮肤是否健康可用。
（2）皮管成形后周围皮肤不能有明显张力，如有此情况应在张力较大处行减张切开，然后将此皮肤空缺用转移皮瓣或中厚游离皮片行植皮术，此举为避免皮管今后塌陷或缝合处裂开的关键步骤，虽增加手术操作，但可增加皮管成形术成功的可能性。
皮肤乳头输尿管造口术，特别是带蒂皮管输尿管造口术，手术操作并非如想象中的那样十分简单，而是复杂费时的。虽如此，但较肠管替代术远为简单，亦无全身影响。合理而熟练的操作，其效果还是较好的。在临床所见此种病例中有些是失败的，其原因如下：所造成的皮管在术后一段时间塌陷，形同单纯外置术。在上述皮肤乳头成形术中，更多的原因是皮管周围皮肤张力过大，乃因术中皮肤、皮下游离范围太少或病人原来腹部皮肤并不宽松；皮管末端皮肤供血不良而皮肤坏死、感染、管口狭窄；如供血不良范围较大，整个皮管亦可塌陷；皮管形成所需皮瓣的长宽尺寸不合理，缝合成形后皮管某处张力过大，皮肤缝合处裂开，此处输尿管暴露在裂开加感染的创口之内，最后形成皮管根部漏尿，虚有此皮管而不起作用。
综上所述，此种手术方法不宜作为应急处理办法，术前应根据病情、病员胖瘦、皮肤宽松程度，预作详尽而合理的规划，术中要细心操作。故此种手术应择期进行而作为永久性造口术。
上述皮管成形手术虽亦较复杂，技术要求也高，但较肠管替代(如Bricker手术）远为简单。此外对集尿器的要求将颇为简化，处理方便，虽在临床施行这种手术不多，但仍具有一定实用价值及良好效果。
2．晚期并发症治疗
（1）输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J 形输尿管支架引流管（F6），依不同情况决定留置时间长短。狭窄严重或置管不成功，应视具体病情决定手术，进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术。
（2）尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘发生后3 个月左右，伤口水肿、尿外渗及感染所致炎性反应消退，病人全身情况允许，应进行输尿管修复，一般应找出输尿管近端，游离后与膀胱或膀胱肌壁瓣吻合。
（3）对输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1～2 个月后再行输尿管修复。
（4）对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。