二、后尿道损伤
膜部尿道穿过尿生殖膈。当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。
【临床表现】
1．休克骨盆骨折所致后尿道损伤，一般较严重；常因合并大出血，引起创伤性、失血性休克。
2．疼痛下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，会出现腹胀及肠鸣音减弱。
3．排尿困难伤后不能排尿，发生急性尿潴留。
4．尿道出血尿道口无流血或仅少量血液流出。
5．尿外渗及血肿尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。
【诊断】
1．病史和体检骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠损伤。
2.X 线检查骨盆前后位片显示骨盆骨折。
【治疗】
1．紧急处理骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克。一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液．
2．手术治疗
（1）早期处理：通常在病情稳定后，局麻下作耻骨上高位膀胱造瘘。尿道不完全撕裂一般在3 周内愈合，恢复排尿。经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除膀胱造瘘管。若不能恢复排尿，造瘘后3 个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分病人被采用尿道会师复位术，而休克严重者不宜作此手术，只作高位膀肤胱造瘘。
后尿道损伤的手术治疗
Operative Treatment of the Posterior Urethral Injury
后尿道损伤多并发于骨盆骨折伤，最常见于交通事故、房屋倒塌、矿井塌方等所致的骨盆挤压伤。膜部尿道穿过尿生殖膈并被其固定，前列腺部尿道借助于耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后下方。当骨盆骨折致骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大时，耻骨前列腺韧带受到猛然而剧烈的牵拉或本身被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂，或因尿生殖膈撕裂并连同穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂。由骨盆骨折断端直接刺伤后尿道较少见。
后尿道损伤后，尿外渗首先聚积于耻骨后间隙的蜂窝组织内，若进一步发展，前面可沿腹膜外组织，后面可沿腹膜后间隙向上蔓延。尿生殖膈完整时，尿外渗不能进入会阴浅袋内，若已破损，尿外渗亦可经尿生殖膈破损处进入会阴部。
后尿道损伤的伤情一般较球部尿道损伤严重，休克的发生率高。休克的主要原因为严重出血及广泛损伤。骨盆骨折、后尿道损伤以及前列腺周围静脉丛撕裂及盆腔内血管损伤等，均可导致大量的内出血。内出血可在膀胱周围及腹膜后间隙形成大血肿。因此，后尿道损伤的治疗首先是防治休克，必要时输血。后尿道损伤常并发其他脏器损伤，不可漏诊，并应根据其对生命威胁的大小，决定或先处理合并伤，或先处理后尿道损伤。
对后尿道损伤的局部治疗是：先在无菌操作下试插一F16～18号导尿管。如能插入膀胱，标志后尿道的连续性未遭完全破坏，则留置3周左右，拔管后再定期行尿道扩张治疗，多能治愈。若导尿管不能插入，则标志后尿道已完全断裂或大部破裂，应行手术治疗。
后尿道损伤手术的术前准备同球部尿道修补吻合术。应行骨盆X线摄片观察骨盆骨折情况。条件允许者或儿童伤员，应行静脉尿路造影检查，了解膀胱及上尿路情况。
手术方法：作下腹部切口，清除耻骨后血肿，切开膀胱，用一对凹凸探子操作，先将一凹形探子置于后尿道，再从尿道外口插入另一凸形探子，一对探子相嵌合，凸形探子可引进膀胱。其尖部套上一根普通导尿管，拔出探子，将导尿管引出尿道外口。然后用细线将它与一条多孔导尿管的尖端连在一起，拉入膀胱。接着用一根粗尼龙线在尿道前方穿过前列腺尖，线的两端穿出会阴部，用胶布固定于股内侧作皮肤牵引。如无凹凸形探子，可以用示指从膀胱颈伸入后尿道，将从尿道外口插入的尿道探子引入膀胱。尿道会师复位术后留置导尿管3~4周，若经过顺利，病人排尿通畅，则可避免第二期尿道吻合术。
（2）并发症处理：后尿道损伤常并发尿道狭窄。为预防尿道狭窄，去除导尿管后先每周1次尿道扩张，持续1 个月以后仍需定期施行尿道扩张术。也可用尿道灌注液灌注尿道，灌注液为0．5%利多卡因10 ml，地塞米松5 mg，庆大霉素4 万U，每日1 次或隔日1 次，或尿道扩张后加用尿道灌注。严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3 个月经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术。尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道断端距离，吻合尿道。后尿道合并直肠损伤，早期立即修补，并作暂时性结肠造瘘。尿道直肠瘘等待3~6 个月后再施行修补手术。
【护理】
1．护理措施
①密切观察生命体征，防治休克。
②术后常规留置导尿管2～3周，应做好引流管的护理，以预防泌尿系统感染。
③因病人卧床时间较长，为保持大便通畅，术后第3天开始服用缓泻剂。
④合并骨盆骨折者，应执行骨盆骨折护理常规。(https://www.daowen.com)
⑤尿道狭窄者需定期进行尿道扩张，做好健康教育，确保病人坚持治疗。
2．护理问题
①疼痛与局部受伤、尿液刺激损伤的尿道等有关
②有感染的危险与尿道损伤、尿外渗有关
③排尿异常与尿道损伤有关
④焦虑与担心尿道损伤影响排尿及生育功能有关
⑤知识缺乏有关尿道损伤后治疗及预后的有关知识
3．健康教育
①前、后尿道损伤经手术治疗修复后，病人常出现尿道狭窄，需定期进行尿道扩张以避免尿道狭窄导致的排尿困难。
②继发性功能障碍的病人应训练心理性勃起加辅助治疗。
【健康指导】
尿道撕裂和横断，经保守治疗效果不佳时行手术治疗，除按外科手术前一般指导外，还应注意：
1．术前健康指导
（1）饮食：经会阴行后尿道修补术者，术前3 d进流质，以减少粪便形成，避免术后排便污染伤口及用力使伤口裂开而影响其愈合。
（2）肠道准备：术前晚及手术晨分别清洁灌肠，防止粪便污染伤口致手术失败。
（3）皮肤准备：剃除会阴部阴毛后要清洗皮肤，防止术后切口感染。
（4）留置膀胱造瘘管的患者，行尿道修补术前2～3 d，要求进行膀胱冲洗，2次/d，以清洁手术区，防止术后伤口感染，冲洗的温度和速度以患者能够耐受为宜，冲洗过程中如出现腹痛等不适，及时通知医生处理。
2．术后健康指导
（1）饮食：行后尿道修补术患者排气后进流质饮食5～7 d，以减少粪便形成，避免因用力排便使伤口裂开，影响愈合。
（2）用药指导：男性患者可口服乙烯雌酚，其目的是防止阴茎充血、勃起引起伤口疼痛和出血，服药后可能出现恶心、呕吐等不良反应，停药后一般会自然缓解；症状严重时，告知医护人员处理。
（3）引流管护理方法指导
①保持引流管通畅，勿使管道扭曲、脱落，如有血块堵塞使引流不畅时，用无菌注射器冲入生理盐水冲洗保持管道通畅。
②保持会阴部清洁、干燥，敷料浸湿应及时告诉医护人员更换，防止伤口感染。
③会阴部伤口渗血，可用沙袋压迫止血，应嘱患者及家属不要随意移动沙袋的位置。
④每日更换尿袋，保持引流袋低于造瘘口，防止尿液倒流，观察尿液的颜色、性质及气味。
⑤留置膀胱造瘘管和输尿管导管，时间一般在3～4周以上，待试行排尿通畅后，才可拔出，应保持其通畅，防止扭曲、受压和脱出，不可自行拔管，以免引起手术失败。
3．出院指导 对患者说明尿道扩张的必要性，使患者定期进行尿道扩张，开始每周1次，间隔半个月、1个月、2个月、3个月、6个月1次，待损伤和吻合口处瘢痕不再收缩为止(约1年以上）。患者治愈后有性生活心理压力，鼓励患者正确对待尿道损伤带来的不良后果，解除焦虑，告知近期不能进行性生活。行耻骨上膀胱造瘘术的患者，每月更换造瘘管，保持通畅，3个月后进行修补手术。
（刘德运）