一、肾癌
肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触（如石棉、皮革等）、遗传因素（如抑癌基因缺失）等有关。
【病理】
肾癌常累及一侧肾，多单发，双侧先后或同时发病者仅占2%左右。瘤体多数为类圆形的实性肿瘤，外有假包膜，切面以黄色为主，可有出血、坏死和钙化，少数呈囊状结构。肾癌的组织病理多种多样，透明细胞癌是其主要构成部分，约占肾癌60%~85%，主要由肾小管上皮细胞发生。肿瘤细胞常为多边形，胞浆内含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，故细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外，还可见有颗粒细胞和梭形细胞。约半数肾癌同时有两种细胞。以梭形细胞为主的肾肿瘤恶性度大，较少见。其他病理类型有嗜色细胞癌或称乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、肾集合管癌和未分类肾细胞癌。嫌色细胞癌源于皮质集合管上皮，其预后较透明细胞癌好。
肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织，向内侵及肾盂肾盏引起血尿外，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。
【临床表现】
肾癌高发年龄为50~70 岁。男∶女为2∶1。约有30%~50%的肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有：
1．血尿、疼痛和肿块间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。多数病人仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者仅占10%左右，出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。
2．副瘤综合征10%~40 写的肾癌病人可出现副瘤综合征（以往称肾外表现），容易与其他全身性疾病症状相混淆，必须注意鉴别。常见有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起。近来研究发现，肿瘤能异位分泌白细胞介素-6，可能为内生致热原。高血压可能因瘤体内动-静脉屡或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致。其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张，平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。
3．转移症状 临床上约有25%~30%的病人因转移症状，如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。
诊断
肾癌临床表现多种多样，亦可全无症状，约半数病人无临床症状或体征，体检时由B 超或CT 偶然发现，称之为偶发肾癌或无症状肾癌。有的较早就出现转移症状，诊断较为困难。血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑肾癌的可能。肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果，能提供最直接的诊断依据。
1.B 超是简便而无创伤的检查方法，发现肾癌的敏感性高。在体检时，B 超可以经常发现临床无症状，尿路造影无改变的早期肿瘤。B 超常表现为不均质的中低回声实性肿块，体积小的肾癌有时表现为高回声，需结合CT 或肾动脉造影诊断。
2.X 线检查泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B 超、CT 不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查，可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动一静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素，正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应。
3.CT 对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。CT 表现为肾实质内不均质肿块，平扫CT 值略低于或与肾实质相似，增强扫描后，肿瘤不如正常肾实质增强明显。
4.MRI 对肾癌诊断的准确性与CT 相仿。Tl 加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号改变。在显示邻近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓则优于CT。
【治疗】
根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。近年来应用腹腔镜行肾癌根治切除术，具有创伤小、术后恢复快等优点。切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。肿瘤体积较大，术前作肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。对位于肾上、下极直径小于3 cm 的肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术（partial nephrectomy）。应用生物制剂干扰素-a。（INF--a）、白细胞介素-2(IL2）等免疫治疗，对预防和治疗转移癌有一定疗效。肾癌具有多药物耐药基因，对放射治疗及化学治疗不敏感。
根治性肾切除术
【适应证】
恶性肾肿瘤无论是否发生远处转移，除非病人情况不允许，或不愿意承担手术风险，都应考虑行根治性肾切除术。如果远处转移是孤立的可切除的病灶，可同时或分期行转移病灶切除。如果远处转移灶不能被切除，或侵犯邻近器官不能完整切除者，根治性肾切除可作为姑息性手术以缓解肿瘤引起的局部症状如疼痛、出血等，或作为生物治疗等综合治疗的一种辅助治疗手段。
【禁忌证】
（1）晚期肿瘤有恶液质者。
（2）有严重的出血倾向，血液病者。
（3）有严重心、肺等器官疾病不能耐受手术者。
（4）多器官广泛转移。
【术前准备】
（1）肿瘤体积过大，或并发出血，术前可行肾动脉栓塞术，使肿瘤缩小以利手术摘除，并可减少术中出血。
（2）巨大肾胚胎瘤术前行短期(不超过2周）的深部X线放射治疗。
（3）有腔静脉癌栓者，术前行MRI检查确定癌栓范围，必要时行经食管超声波检查或腔静脉造影，了解癌栓上下界及侧支循环。
（4）备丝裂霉素20 mg用于术中浸泡创面。
（5）术前留胃管和导尿管。
（6）术前清洁灌肠。
（7）备血。
（8）准备血管缝合器械和血管缝线。
（9）需行腔静脉癌栓摘除术者，应行中心静脉插管。
【麻醉与体位】
需行系统性淋巴结清扫术者，采用气管插管全身麻醉加硬脊膜外腔阻滞麻醉，后者还可保留至术后用于镇痛。体位采用平卧位，腰部垫高10 cm。不需行淋巴结清扫者可采用侧卧位，全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。
无静脉癌栓的根治性肾切除术
传统的根治性肾切除术的手术原则是在游离肾脏及肿瘤前早期结扎肾动脉和肾静脉，于肾周筋膜外整块切除肾脏及同侧肾上腺，完全清除区域淋巴结。近年来对上述原则有争论，认为同侧肾上腺只有在肾脏上极肿瘤、肾上腺有转移、巨大肾肿瘤，以及多发性肾肿瘤时才切除。系统性淋巴结清扫术的治疗价值有争论。有一点可以肯定的是淋巴清扫手术能提供更准确的肿瘤分期，并且不少学者的研究表明能提高患者的5年和10年存活率。考虑到一部分恶性肾肿瘤患者有淋巴结的微转移灶，作者认为系统性淋巴结清除术肯定会使一部分患者受益。
【手术步骤】
（1）切口：根治性肾切除术的切口选择要根据肿瘤的大小、是否行系统性淋巴清扫术，以及病人的体型来选择。要以最便捷的手术路径达到最佳的暴露效果为目的。一般选择同侧腹直肌切口，上达肋缘，下至脐下2～4 cm，必要时加患侧横切口；如果不需要行系统性淋巴结清扫术，可选择经腰第11或10肋间斜切口。
（2）肾蒂的处理：进入腹腔后探查确定腹腔脏器有无转移病灶，然后首先处理肾蒂。把大网膜及横结肠移向上方，小肠移至右侧，暴露、分离切断屈氏韧带，向右下沿肠系膜根部切开后腹膜，将十二指肠降部及肠系膜向右侧推移，进入后腹膜间隙。暴露左肾静脉和其后方的左肾动脉；小心牵开腹主动脉和下腔静脉，可以暴露右肾静脉和右肾动脉。用7号丝线分别结扎肾脏动静脉后切断。对肾动脉高位开口或肿瘤过大并越过中线者，最好经结肠上方，游离部分横结肠向下牵引，将胰腺下缘和胃向上牵引，进入腹膜后间隙。
（3）右侧根治性肾切除术：切开升结肠旁沟的侧腹膜，游离并向内侧推开十二指肠的降部和水平部，至最初的后腹膜切口。结肠旁沟的切口向下绕过盲肠，沿肠系膜根部向上与中部的后腹膜切口会合。游离升结肠和结肠肝曲，将其向左侧推移，暴露肾周筋膜前层和十二指肠，完全暴露后腹膜腔隙，包括腹主动脉、肾动静脉和下腔静脉。这时可以将升结肠、小肠及系膜向右上翻转，用盐水湿纱垫覆盖保护。在近髂动脉处结扎、离断输尿管和右生殖静脉血管，结扎肾上腺血管，于右生殖静脉汇入下腔静脉处结扎、切断，将肾连同肾上腺、肾周脂肪和肾周筋膜整块切除。注意结扎切断肾脏的迷走血管和肾脏肿瘤的新生血管。
（4）左侧根治性肾切除术：切开降结肠旁沟之侧腹膜，切断脾结肠韧带，游离降结肠及结肠脾曲并向中部推移至最初的后腹膜切口，暴露肾周筋膜、腹主动脉。在近髂血管处结扎并离断输尿管和左生殖静脉，完整切除肾脏、肾上腺及肾周筋膜。
（5）系统性淋巴结清扫术：如肿瘤过大，影响淋巴清扫手术操作，可在切断肾蒂后做根治性肾肿瘤切除术，然后行淋巴清扫术。否则可先行淋巴清扫术，最后连同肾筋膜、患肾、同侧，肾上腺及淋巴组织一起整块切除。淋巴清扫的范围依据Marshall阐述的肾脏淋巴引流途径。
右肾癌的淋巴清扫术：清扫范围上至腹腔干起始或膈肌脚，下至髂总血管，左侧以腹主动脉右侧为界(含该处的动脉鞘），将下腔静脉前后、左右及腰旁淋巴、脂肪组织彻底清除。具体操作方法为在腹腔干起始部开始，于腹主动脉中线自上向下剪开血管鞘，尽量保留肠系膜下动脉。切断结扎右侧生殖动脉和腰动脉，继而沿下腔静脉自上而下剪开血管鞘，在汇入下腔静脉处切断结扎右侧生殖静脉，切断结扎两侧腰静脉。于髂血管处结扎切断右输尿管及右生殖静脉。用血管拉钩拉开腹主动脉和腔静脉，自上而下切除淋巴组织。注意保留来自右侧交感神经链的交感神经纤维，神经常常从腰静脉上方发出。仔细结扎淋巴管以防形成术后淋巴囊肿。
左肾癌淋巴清扫术：清扫的范围以腹主动脉的右侧为界，应包括腹主动脉的前后、左侧及左腰旁淋巴组织。上、下界线同右侧淋巴清扫术。尽量保留肠系膜下动脉。注意保留左侧交感神经链和其旁的交感神经纤维。仔细结扎淋巴管以防形成术后淋巴囊肿。
腔静脉内癌栓摘除术
根据癌栓在下腔静脉中的延伸长度可将其分为以下4型：①肾静脉周围型，癌栓在肾静脉开口以上不超过2 cm；②肝下型，癌栓超过肾静脉开口以上2 cm，但在第3肝门下腔静脉以下；③肝后型，癌栓达到肝后下腔静脉，但在横膈以下；④膈上型，癌栓超过横膈，有时可达右心房。术前可以通过CT或MRI检查确定腔静脉癌栓的范围，有时需要行经食管超声波检查，仍不能准确确定癌栓范围者需要行顺行和逆行下腔静脉造影。
对于肾癌伴下腔静脉癌栓患者，其预后取决于肿瘤的分期、病理分级、局部淋巴结侵犯和远处转移以及术中是否取尽癌栓，与癌栓在下腔静脉中的长度无明显关系。所以对于肾癌伴下腔静脉癌栓的患者，仍可积极手术治疗。
肾静脉周围型及肝下型腔静脉痛栓的手术
【手术步骤】
（1）切口：一般选择腹正中直切口，上达肋缘下至脐下2～4 cm，必要时加胸部联合切口。
（2）进入腹腔，暴露腹膜后腔隙如前述。结扎切断肾动脉和输尿管，在肾周筋膜外游离肾脏后仅肾静脉与之相连，注意避免不必要的肾静脉和腔静脉的操作以防栓子脱落。
（3）游离栓子远近端的下腔静脉，结扎切断双侧腰静脉，游离对侧肾静脉。肾静脉周围型无梗阻的栓子，可用心耳钳夹住部分腔静脉；对于伴有梗阻的肝下型腔静脉癌栓，应充分游离癌栓远、近端的腔静脉，必要时结扎切断肝尾叶进入腔静脉的第3肝门小血管，将肝尾叶轻轻地向上翻，可暴露癌栓上端的腔静脉以便有效地控制。然后用无损伤血管钳夹住癌栓远、近端的腔静脉和对侧肾静脉。切开下腔静脉壁，取出癌栓，腔静脉内腔可用蒸馏水反复冲洗。约有20%的癌栓可能浸润下腔静脉壁，小部分腔静脉壁浸润可行部分腔静脉壁韧除(切除缝合后管径缩小不超过50%），用5-0无损伤线缝合腔静脉切口。缝合关闭腔静脉切口前应排空其中的气体。
（4）节段性下腔静脉切除术：如果右肾癌栓浸润腔静脉壁范围较大，行部分腔静脉壁切除后不能保证管腔通畅者(切除缝合后管径缩小超过50%），可以行节段性下腔静脉切除。对侧左肾静脉在肾上腺中央静脉开口的近心端结扎，因为有丰富的侧支回流，不必重建左肾静脉回路。对于左肾癌伴有腔静脉癌栓者，行节段性腔静脉切除后右肾静脉的回流可能得不到保证，一般应重建静脉回路。可以采用脾肾静脉分流、原位腔静脉吻合、肾异位自体移植术。但是如腔静脉癌栓呈完全性梗阻者，右肾也可能已经建立比较丰富的侧支循环，行节段性腔静脉切除后可不需重建右肾静脉回路，但在术中应观察右肾的血液回流情况及尿量。
肝后腔静脉痛栓和膈上腔静脉癌栓的手术
采用胸腹联合切口，进入胸腔切开心包。传统的手术方法是于膈上暂时阻断下腔静脉，为克服门静脉回流系统的过度充血，需要同时阻断肝门和肠系膜上动脉。但是手术时间只能限制在20 min以内，显然不足以完成复杂的手术操作，并且对于右心房癌栓者也不适用。
【手术步骤】
目前一般采用深低温、心脏停搏、心肺分流下手术。游离肾脏、结扎切断肾动脉输尿管如前述，游离癌栓远端腔静脉及对侧肾静脉，切断腰静脉。然后由胸科医师开胸切开心包，暴露心脏及大血管，全身肝素化。进行升主动脉和右心房插管，开通心肺分流。用心脏停搏液使心脏停止跳动，降低灌注升主动脉的液体温度使身体的核心温度降低至15～20℃，并将体内95%的血液排入体外循环泵内后停止体内循环。这时手术在一个基本无血的环境下进行，沿癌栓周围袖状切开肾静脉入口处的腔静脉，同时切开右心房，取出癌栓，切除肾脏肿瘤，仔细检查腔静脉内腔确保无癌栓残留，缝合腔静脉和右心房切口。完成取栓后重新开始体内循环并渐渐升温，使身体的核心温度升至35℃，终止体外循环，电除颤，恢复心跳，用硫酸鱼精蛋白中和肝素。如果腔静脉壁有癌栓浸润，可行肝静脉开口以下的节段性腔静脉切除或腔静脉壁部分切除。
与传统的手术方法相比，作者体会本方法的优点是：①不需要广泛分离肝后或心包腔内腔静脉；②不需要阻断肝门及肠系膜动脉；③术中出血少，远侧癌栓脱落栓塞的危险性小；④停循环时间可达40～60 min；⑤可同时施行肺叶切除、肝叶切除。
【术中注意要点】
（1）腰静脉在下腔静脉的侧后进入下腔静脉，对下腔静脉过度的牵拉易引起腰静脉在进入下腔静脉的入口处撕脱而造成出血。如果需要充分游离下腔静脉，应先结扎相应的腰静脉。同时需要注意进入腔静脉前侧壁的右生殖静脉和进入腔静脉上段的右肾上腺静脉，在分离腔静脉过程中应结扎，以免牵拉造成撕脱。偶有左生殖静脉直接汇入腔静脉或右生殖静脉汇入右肾静脉者，术中需留意这种变异。一旦发生这些静脉的撕脱，切记不要盲目钳夹，以免造成撕脱口的扩大，应先用手指压迫出血部位，然后用心耳钳钳夹控制出血部位。腰静脉入口的撕脱需要将腔静脉向对侧翻转才能暴露出血部位，找到出血部位后，用心耳钳夹住腔静脉裂口，用5-0无损伤血管缝线缝合。腰静脉远心端可能回缩至椎管内引起持续的渗血，血管断端可能不易找到，可在出血处行“8”字缝合，必要时可填入脂肪或肌肉组织。
（2）应结扎较粗的淋巴管，防止术后淋巴漏。
（3）对于较年青的患者，行淋巴结清扫术时应注意保护腰两侧的交感神经，保护位于腹主动脉与下腔静脉之间靠近脊柱处的神经丛，以免术后出现性功能障碍。
（4）有时在左肾静脉的后下壁有腰静脉汇入，右侧腰静脉可能在右肾静脉附近汇入腔静脉，所以在分离肾静脉时应注意到这些小血管，一旦撕脱，造成的出血很难控制。可先用手指压迫止血，同时游离肾静脉及附近的腔静脉，然后用心耳钳夹住肾静脉入口处的腔静脉，用血管夹控制肾静脉远心端，找到并缝合出血部位。
（5）行左肾肿瘤切除时，左肾静脉应靠近腔静脉切断，以免留下过长的肾静脉残端，有发生因肾静脉残端血栓蔓延引起肺栓塞者。而右肾静脉的结扎则不能太靠近腔静脉，如果单纯结扎有困难，应先用心耳钳部分阻断肾静脉入口处的腔静脉，切断肾静脉后，用无损伤线连续缝合腔静脉切口。
（6）务必在癌栓远、近端正常的腔静脉壁上控制腔静脉，切忌在癌栓处钳夹而将癌栓的一部分留在体内造成全身的扩散。
（7）行深低温、心肺分流、心脏停搏前，要保证彻底地止血，以免全身肝素化后引起广泛的继发性出血。
（8）右肾癌行淋巴清扫时，应注意右肾上腺顶部的肝静脉，此处损伤止血困难。清扫腹腔千周围的淋巴组织时，应注意避免损伤十二指肠及胰头。
（9）左肾癌淋巴结清扫时，应注意避免损伤脾脏及胰尾。有一组淋巴经膈肌裂孔进入胸腔，一般在进入膈肌裂孔处切断。
（10）应及时发现并处理腹腔内脏器的损伤，十二指肠和胰腺的损伤易引起严重的后果，应仔细地修补并要保证充分的引流。手术结束前应重复检查腹腔脏器以免遗漏任何小的创伤。
（11）术毕用20 mg丝裂霉素浸泡腹膜后创面10 min，再用蒸馏水浸泡后冲洗。
【术后处理】
（1）使用抗生素预防感染。
（2）留置导尿管5～7 d。
（3）术后用腹带包扎伤口。
（4）鼓励咳嗽、深呼吸，以防肺不张。
（5）使用新鲜的血小板和冷沉淀血浆，使用止血剂。
【主要并发症】
（1）术后继发出血：多因小血管漏扎，术中血压偏低没有发现。所以术中要仔细操作，仔细结扎切断的小血管，特别是远心端的腰静脉断端。要注意肿瘤的新生血管。
（2）乳糜腹水：一般在系统性淋巴结清扫术中漏扎进入乳糜池的淋巴管。
（3）术后肺炎及肺不张：多因切口较长，病人因疼痛限制呼吸引起。术后除鼓励深呼吸外，可以给予雾化吸入。
（4）切口感染及切口裂开：多发生在全身情况差者。术前应纠正贫血和低蛋白血症，术中用丝裂霉素浸泡腹膜后创面时，避免接触腹壁切口，术后加强支持治疗。并发乳瘘及胰肠瘘者，应及时探查引流，并给予胃肠外高营养。
（5）功能性肠梗阻：多因结肠接触肾窝创面引起，一般能自行缓解，必要时可行胃肠减压至肠蠕动恢复。恢复时间较长者应给予静脉高营养治疗。
（6）肾功能衰竭：行节段性腔静脉切除术后，对侧肾静脉回流障碍引起。左肾功能衰竭可随着侧支循环的建立而渐渐恢复，之前可暂时血透治疗。
右肾功能衰竭可能需要及时地重建肾静脉回流。
附： 腹腔镜肾切除术(https://www.daowen.com)
美国Clayman 1990年首次成功应用腹腔镜完成首例肾切除术，成为现代泌尿外科腹腔镜手术的先驱，之后日本等国相继开展该项手术。1992年北京医科大学泌尿外科研究所在国内率先开展腹腔镜肾切除术，目前已有多家医院开展此项手术，并积累了许多成功的经验。
【适应证】
随着腹腔镜器械的改进及手术技术的提高，肾切除的适应证越来越广泛。
（1）肾脏良性病变：各种原因所致萎缩肾，包括肾发育不全，动脉狭窄致肾萎缩、肾积水，炎症所致肾萎缩。
（2）肾肿瘤，行肾癌根治术或肾肿瘤切除术。
（3）肾盂肿瘤，肾、输尿管、膀胱切除术。
（4）肾盂切开取石术。
（5）同种异体肾移植，切取活体供肾。
（6）肾盂成形术，用于小儿盂管交界处狭窄的治疗。
【禁忌证】
（1）有腹部手术史或肾脏手术史者。
（2）全身出血性患者不宜做此手术。
（3）心肺合并症严重，难以耐受手术者。
（4）肾周围感染，脓肾、肾脏与周围组织粘连较重者。
（5）有急性腹部炎症者。
【术前准备】
（1）与一般开放手术术前准备相同：①血尿常规测定，肝、肾功能检查，泌尿系造影及CT等检查；②全身状况检查及准备，对老年患者、心肺功能差者应改善心肺功能、纠正高血压、心律失常，纠正贫血及营养不良；③控制感染。
（2）术前1 d开始进流食。
（3）术日晨留置胃管。
（4）术日晨行患侧输尿管插管，使术中寻找、解剖、分离输尿管更容易。
（5）肿瘤较大者术前可行肾动脉栓塞，以减少术中出血。
（6）器械准备，标准腹腔镜器械即可行肾切除术，但在结扎肾蒂血管时应使用自动血管缝合切开器，可防止出血。
（7）向患者及家属说明，随时做好开放手术的准备。
【麻醉与体位】
（1）麻醉：气管插管全身麻醉。
（2）体位：经腹腔途径手术采用平卧位，完成气腹后改为患侧向上的斜45°卧位。经腹膜后途径手术采用健侧卧位，患侧向上。
【手术步骤】
经腹腔途径肾切除术
（1）制造气腹，在脐上或脐下0．5～1 cm处作一1 cm左右横切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘。提起腹壁，用Veress针穿刺进入腹腔。向腹腔内注入CO2，在腹腔内压力达1．5～2．1kPa时停止注入。观察镜自第1根套管插入腹腔，在其观察下分别插入第2、3、4根套管。
（2）腹腔镜手术行肾切除需要4～5根套管，A点在脐下0.5～1.0 cm；B点在脐与肋弓连线中外1/3；C点在脐与髂前上棘连线中外1/3；D点在锁骨中线平脐水平。
（3）腹腔镜观察下在升(降）结肠外侧切开后腹膜。用电钩切开肾周脂肪囊，显露肾脏。
（4）先分离肾前面及肾下极。
（5）游离输尿管，其标示可见输尿管蠕动，用输尿管导管作标记或在精索静脉内侧寻找。游离足够长度的输尿管后，用金属夹钳夹并切断。
（6）仔细分离肾蒂动脉及静脉。肾动脉近端可上两把金属夹，远侧一把，切断。肾静脉使用自动血管缝合切开器可使手术更为安全。
（7）分离肾上极及背侧，切断至肾上腺的血管。
（8）取出肾脏，将肾标本装入器官套入袋，拉紧袋口，扩大伤口将肾拉出或将肾标本于袋内夹碎取出。
（9）无出血，放出CO2气体，退出套管，缝合皮肤切口。
经腹膜后途径肾切除术
（1）体位：健侧卧位，患侧向上，垫高腰部。
（2）套管针位置设计：于腋中线髂嵴上方2 cm置入10 mm穿刺锥，置入腹腔镜，于第12肋缘下腋前、后线水平分别置入10 mm、5 mm套管针，置入操作器械。
（3）腹膜后操作间隙的建立：于腋中线髂嵴上方1～2 cm处切口，切开肌层钝性分离至腹膜后，导入宫颈探子于腹膜后间隙探出腔隙。置入水囊导管，注水500～700 ml，形成腹膜后间隙。维持5 min压迫止血后，排水拔出导管，置入腹腔镜，充入CO2气体。
（4）或于腋中线髂嵴上一横指作1 cm长横切口，切开皮肤后用血管钳交叉钝性分离达腰背筋膜，用气腹针直接穿刺穿透腰背筋膜，即达腹膜后间隙，充CO2气体，气压达到2 kPa，充气量约2升。拔出气腹针，肌间隙内插入10 mm穿刺锥，留置套管，置入腹腔镜。证实为腹膜后间隙后置入水囊导管。维持5 min压迫止血后，排水拔出导管，置入腹腔镜。
（5）分别游离肾上极、肾下极、输尿管、肾动脉、肾静脉等，操作与腹腔途径相同。
（6）腹腔镜下所见的腹膜后腔解剖学特点归结为：“一肌二线三带”。
一肌：电视屏幕下部为腰大肌的全部或一部，是腹膜后腔纵向或横向定位最明显的标记。
二线：前腹壁腹膜交界及后腹壁腹膜交界线。
三带：是视屏上部的前腹壁肌，这一区域是腋前线穿刺锥穿刺区，不应超过前腹壁腹膜交界线。
偏视屏下方，腰大肌外是腹后线穿刺区，两线之间为腹膜区，其足端1/2为腹膜裸露区，脂肪少，中间部分有结肠；头端1/2为脂肪囊，内有肾脏，顶部有腹膜相隔的肝脏或脾脏。
（7）经腹膜后途径与经腹腔途径的区别：腹腔空间广阔，内脏表面光滑，标识清楚，立体感强，可减少腹腔镜手术的部分困难。
腹膜后扩张撕裂后结构表面毛糙，缺乏标识，立体感差。优点：不受腹内脏器干扰，暴露简便，受限制少，可减少操作孔道及器械对腹腔内脏器的干扰，无腹腔污染的危险，可减少胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会。侧卧位暴露肾方便，医生可借鉴开放手术经验。
【术后处理】
(1）常规应用抗生素3～5 d。
（2）禁食、卧床1～2 d，2 d后可下床活动。
（3）肛门排气后开始进食。
【主要并发症】
（1）皮下气肿：系CO2气体漏至皮下，多在1～2 d内自行消失，不需特殊处理。
（2）大出血：由于止血夹脱落或夹闭不全所致。如在术中发生，应及时努力寻找血管断端，重新钳夹止血，无法止血者应立即开放手术处理。术后发生出血者，应立即手术探查、止血。
（3）周围脏器损伤：右肾切除易损伤肝、十二指肠、腔静脉、肠管等；左肾切除易损伤脾、胰尾、肠管等。术中辨认清楚、仔细操作均可避免。严重损伤时应行开放手术修补。
【健康指导】
1．术前指导
（1）嘱患者多饮水，适当休息，预防感冒。
（2）吸烟患者嘱其戒烟，每日早晚刷牙，保持口腔清洁，减少上呼吸道致病菌。
（3）指导患者做好常规化验，门诊做心电图及拍胸片。
（4）需做CT患者，指导提前预约、交费，并于检查日晨禁饮食。
（5）术前应用极化液保养心肌，必要时应用抗生素控制感染。
（6）指导患者练习深呼吸及有效咳嗽，练习床上大小便。
（7）手术前1 d合血，以备术中用血并复查血型。
（8）手术前备皮、洗澡，以保持皮肤清洁，减少术后切口感染的机会。
（9）术前晚灌肠，以便于手术进行，并防止术后腹胀。
（10）术前应用抗生素，减少术后感染。
2．术后指导
（1）术后血压平稳4～6 h后取半坐卧位，利于呼吸及引流。
（2）术后胃肠功能恢复前禁饮食，留置胃管，持续胃肠减压，以免腹胀。
（3）术后留置导尿管以便观察及记录尿量及性质变化，避免因卧位不适影响排便。
（4）术后保持伤口引流管通畅，充分引流，妥善固定，防止因引流不畅，引起积液、感染。
（5）肾切除术后，尽早活动。术后第1天，床上坐起；第2天，床边站立；第3天，室内行走。以促进心肺功能的恢复及下肢血液循环，减少术后并发症。
（6）肾部分切除术者，术后绝对卧床2～3周，以避免术后活动性出血。卧床期间，健侧下肢活动，指导家属每1～2小时按摩受压部位，防止压疮发生。患侧下肢做肌肉收缩运动，并指导家属按摩，促进下肢血液循环，防止血栓形成。
（7）禁食期间，进行口腔护理每日2次，指导患者按时漱口以清洁口腔，减少上呼吸道致病菌，防止呼吸道并发症的发生。
（8）术后2～4 d，肠蠕动恢复，肛门排气后，指导进食温流质饮食，逐渐过渡到高热量、高蛋白、高维生素的半流质饮食及普通饭。
（9）遵医嘱应用有效抗生素预防及控制感染。禁食期间静脉补充液体，以保持机体营养平衡，促进伤口愈合。
（10）术后按时坐起，协助叩背，鼓励患者咳嗽、排痰，以保持呼吸道通畅，防止呼吸道并发症的发生。
3．出院指导
（1）遵医嘱按时服用药物，并注意服药后有无不良反应，如有不适，请及时到门诊就诊。
（2）注意休息，3个月内避免重体力劳动。按时起居，生活规律，保持乐观情绪。
（3）注意保护健侧的肾功能，慎用对肾脏有损害的药物。
（4）食用营养丰富、易消化食物，避免辛辣刺激性食物并戒烟戒酒。
（5）3个月后门诊复查，常规检查血尿常规、肾功能，复查B超或CT等。