九、现代研究进展

1．痔上直肠黏膜环切钉合术 自从1998年Longo发明了痔上直肠黏膜环切钉合术（PPH)治疗重度内痔脱垂并应用于临床。随后国内相继报道应用PPH治疗直肠脱垂。PPH直接切除了多余松弛的直肠黏膜，缩窄了直肠腔，同时钛钉的刺激也会使黏膜与肌层紧密粘连，强化直肠全层。该术式对一型直肠脱垂、二型的Ⅰ度脱垂效果好。方法是在齿状线上3cm做荷包缝合，对侧可做～3个牵引线，吻合器导人，切割吻合1次完成。肛门紧缩术适用于肛门收缩无力或对于二型的n度脱垂由于脱出的组织较多，可在齿状线上2ctn、4cm处做双荷包缝合以便切除更多组织。该术式创伤小、手术时间短、恢复快，同时可以改善直肠前突的症状，因此目前该种术式应用越来越多，尤其对心肺功能较差的患者可选择该种术式。目前缺乏长期随访资料，其远期效果尚待确定。

2．吻合器经肛直肠切除术 2004年Longo首先报道吻合器经肛直肠切除术（STARR）用于治疗出口梗阻型便秘。即通过STARR技术使用两把痔吻合器，切除远端冗长脱垂的直肠，重建正常的直肠解剖，恢复正常的排便反射。他将直肠的环形切除分两步：直肠前壁切除，即在前壁作2～3个半荷包将前壁拉人吻合器内并切除。同时保护直肠后壁，采用同样的方法切除直肠后壁。Michalopoulos将其用于治疗直肠脱垂，尤其是一型直肠脱垂，二型的Ⅰ度、Ⅱ度脱垂，取得满意的效果。国内也有类似的报道。需注意的是必须严格选择手术患者：①脱垂长度不超过3cm的病例，以免脱出肠管切除不足而导致术后复发。②在治疗单纯因直肠前突及直肠黏膜内脱垂引起的出口梗阻型便秘时。Longo ODS评分大于7分，在保守治疗，包括生物反馈治疗失败时方可考虑选择该术式。③佛罗里达克利夫兰肛门失禁评分标准评分＜8分的患者。术后并发症的种类和发生率是可以接受的。最明显的并发症就是急便感，这可能与STARR术后直肠的敏感性增高、顺应性下降有关。一般来说急便感是暂时的，早期能自行缓解；而轻微的肛门失禁可能会持续存在。欧洲的一个STARR注册研究小组对2838名患者进行了1年～68个月的随访，得到了90%患者的回复，复发率18%。结果表明STARR可明显缓解症状，改善患者生活质量。并发症发生率为36%，而最常见的术后并发症包括：急便感（20%)、出血（5%)。

3．腹腔镜下直肠固定术 腹腔镜辅助下行单纯直肠固定术于1992年初次提出，从那以后一系列文献报道表明：腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，复发率（4%～8%)和并发症发生率（10%～33%)无显著差异，但在减少术中出血量、减轻术后疼痛、缩短住院时间、有利于肠功能的早期恢复方面明显优于开腹手术。同样的一篇关于开腹手术和腹腔镜辅助手术的荟萃分析结果显示：两种术式的中长期（16个月以上）复发率无显著性差异；其中腹腔镜辅助下直肠切除固定术比开腹术式的平均复发率略低；术后便秘的发生率无显著差异。腹腔镜辅助手术中手术要点与传统开腹手术一样。手术目的是消除冗长的直肠，改善肠功能及肛门控便能力，降低复发率。但因手术效果受术者技术水平影响较大，所以在我国未能得到广泛开展。(https://www.daowen.com)

4．机器人辅助手术 近年来机器人辅助下行结直肠手术。日益得到大家的关注。优点在于在盆腔内的精细操作更加简便，尤其在直肠阴道水平进行组织分离，在直肠子宫陷凹、骶骨岬水平进行缝合和打结。有文献报道治疗结果与腹腔镜辅助手术相当。但是手术时间和费用较常规腹腔镜辅助手术高。

（赵钧锋）