七、手术疗法
手术大体可分为会阴经肛门手术和经腹手术。会阴经肛门手术因其手术创伤小，可用于内脱垂、体质较差的儿童及手术风险较大的老年患者。但经腹手术术后复发率更低。术式的选择需综合年龄、身体状况、脱垂程度等多种因素。
1．会阴经肛门手术
（1）肛门紧缩术（Thiersch法）：
1）适应证：二型的Ⅲ度脱垂患者。
2）操作方法：在肛门前后截石位12点及6点距肛门3cm处各切一纵切口，深达皮下组织。从6点切口皮下组织进针，沿肛门左侧括约肌外缘从12点穿出，夹住硅胶管一端，退回前切口，将硅胶管引入左侧括约肌间。同样方法，从6点切口皮下组织进针，从12点切口出针，将硅胶管引人另一侧括约肌间。将示指放入肛门内，逐渐拉紧硅胶管两端，在6点切口内打结，松紧度以容纳一示指为度（约直径2cm)。
1891年，Thiersch首先用银线环植入肛门部皮下，肛缘缩小，给脱垂的直肠施加一个机械屏障。从而引起直肠周围组织的炎性反应，产生一个纤维环，而不是脆弱的括约肌组织，12周后取出。手术能在局部麻醉下完成，手术操作简单。损伤少。但不能解除引起直肠脱垂的诸多原因，仅将外脱垂变为内脱垂，并常出现粪便嵌顿、植入环断裂或松弛、置环处溃疡感染、急性脱垂等并发症，单独使用疗效不满意，复发率很高。国内普遍采用栉膜带紧缩术或患者自身肛门括约肌进行治疗，但术后仍可出现严重便秘甚至梗阻、感染等。
（2）直肠黏膜柱状缝合术（直肠黏膜瘢痕固定术）：手术用肠线纵形缝合直肠侧壁黏膜。并使之形成柱状瘢痕。从而起到紧缩黏膜，支撑、固定直肠的作用。
1）适应证：一型直肠脱垂。二型的Ⅰ度、Ⅱ度脱垂，伴直肠黏膜松弛患者。
2）操作方法：腰俞麻醉，截石位，常规消毒铺巾，消毒肛管直肠下段。用0/2铬制肠线，从直肠侧壁距齿线1．5cm处，沿直肠纵轴横向间断缝合直肠黏膜。缝合宽度1～2cm， 缝线间距lcm，缝合高度6～8cm。术毕，肛内置凡士林纱条，塔形纱布压迫固定。
（3）经会阴直肠黏膜袖套式切断术(Delorme术）：
1）适应证：一型直肠脱垂，二型的Ⅰ度、Ⅱ度脱垂，体质虚弱不适宜开腹手术的患者。
2）手术要点：用组织钳将脱垂的直肠黏膜钳夹并尽量将脱垂的直肠向下牵拉，黏膜下注入生理盐水，在齿线上1～2cm处将直肠黏膜环形切开至黏膜下层，然后游离直肠黏膜，游离的长度视脱垂的长度而定。切除黏膜管后，将直肠环肌纵行折叠缝合4～6针，最后将直肠黏膜管的近端与远端间断吻合。
此术式创伤小，视野清楚，可及时处理脱出肠管的水肿，但术后复发率比经腹手术高10%～15%。国外学者认为，第1次手术后复发可以再做1次Delorme手术。术后并发症包括感染、尿潴留、出血、粪嵌塞，各类并发症的发生率在4%～12%之间。便秘和肛门失禁症状将在术后得到改善，但部分患者术后会出现里急后重症状。Tsunoda观察到行该术式后，患者术后的静息压和收缩压均有显著升高。
（4）经会阴直肠乙状结肠部分切除术（Ahemeier术）：(https://www.daowen.com)
1）适应证：二型Ⅲ度脱垂，体质虚弱不适宜开腹手术的患者。
2）手术要点：从肛门处牵拉脱垂肠管。尽量拉出全部脱垂肠管，于距齿线2cm处做一个环形切口，切开外翻肠壁的全层，用丝线或吻合器进行结肠肛门吻合。若有肛提肌分离。采用肛提肌折叠术可降低复发率。该术式优点是不用剖腹，手术操作简单，创伤小，并发症低于10%。主要并发症包括出血、盆腔脓肿、吻合口漏。复发率为10%～15%；控便改善率为80%。
2．经腹手术
（1）经腹直肠悬吊及固定术：在患者可以承受开腹手术风险的情况下，经腹直肠悬吊及固定术仍是治疗二型Ⅱ度、Ⅲ度直肠脱垂的首选方案。
1）经腹直肠前悬吊固定术（Ripstein手术）：Ripslein认为直肠脱垂是因为直肠支持组织松弛导致肠套叠。故其采用5cm的聚四氟乙烯网悬带将直肠上部包绕，与直肠前壁缝合并固定于低前筋膜或骨膜上，将直肠向后上方拉以避免直肠垂直接受腹腔压力。该手术操作简单，不需切除肠管，死亡率较低。复发率5%～10%。但并发症较多，如粪嵌塞梗阻、输尿管损伤或纤维化、直肠阴道瘘、骶前出血、狭窄、粘连性小肠梗阻、感染和悬带滑脱等并发症。Gorden指出，对有便秘的直肠脱垂患者，肠切除加或不加固定术优于Ripstein手术。
2）经腹直肠前悬吊固定术（聚乙烯醇海绵植入术，Wells手术）：经腹游离直肠至肛门直肠环的后壁。用不可吸收缝线将聚乙烯醇海绵薄片缝合在骶骨凹内。将直肠后方悬吊固定。聚乙烯醇海绵植入后使直肠变硬，并诱发无菌性炎症性纤维化，有效防止直肠套叠形成及直肠脱垂发生。复发率及死亡率均较低，但直肠功能明显下降，便秘的发生率仍较高。最严重的并发症是盆腔化脓性感染，此外还有肠腔狭窄、骶前出血、阳痿等。近年来，在越来越多的腹腔镜辅助下改良Wells手术中均采用聚酯或聚丙烯网来替代市场上停售的聚乙烯醇海绵?
3）直肠骶骨悬吊（Orr手术）：Orr认为直肠与周围组织固定松弛。并有较深的直肠子宫陷凹的存在，导致直肠过度活动，以致腹部内容物对会阴部产生持续的压力。早期Orr用两条大腿阔筋膜将直肠固定在骶骨髋间隙。避免肠腔狭窄。最后以盆腔腹膜遮盖海绵片与直肠。本法优点在于直肠与骶骨的固定，直肠变硬，防止肠套叠形成。直肠适当游离后，将阔筋膜带的一端缝于抬高后的直肠前壁外侧壁，另一端缝合固定骶骨岬上，达到悬吊目的。近年来主张用尼龙或丝绸带或由腹直肌前鞘取下两条筋膜代替阔筋膜，效果良好。
（2）直肠前壁折叠术（沈克非手术）：经腹游离提高直肠，将乙状结肠下段向上提起，在直肠上端和乙状结肠下端前壁自上而下或自下而上做数层横形折叠缝合，每层用丝线间断缝合5～6针。每折叠一层可缩短肠管前壁2～3cm，每两层折叠相隔2cm，肠壁折叠长度一般为脱垂的两倍(一般折叠以不超过5层为宜）。由于折叠直肠前壁，使直肠缩短、变硬，并与骶部固定。该手术不需要打开肠腔，减少术后腹腔感染机会。但目前较少使用。
（3）直肠前切除术：1955年直肠前切除术被描述成“作为可供选择的修补脱垂的手术方式”而第1次被报道。手术切除冗长的乙状结肠和直肠上段，将直肠拉直，骶前放置引流促进纤维化和瘢痕形成，从而固定直肠，并且肠管切除后能改善便秘症状。采用高位吻合可以减少吻合口瘘的发生。有文献报道113例患者第2、第5、第10年的术后复发率分别为3%、6%、12%，术后并发症发生率为29%，包括3例吻合口瘘。因其复发率高，缺乏改善肠道功能的优势，有明显的术后并发症，故未被广泛应用。
（4）经腹直肠固定乙状结肠切除术(Goldberg术）：1969年Goldberg和Frykman最早提出该术式，并在过去的30年中在美国非常盛行。此术式除进行直肠固定外，还将冗长的乙状结肠予切除，加强术后疗效。此术式中直肠固定是否采用体外材料与疗效无关。复发率低，2%～5%，并发症发生率在0%～20%之间。主要并发症有肠梗阻、吻合口瘘。此术式适合二型Ⅱ度、Ⅲ度直肠脱垂，伴有严重便秘与乙状结肠冗长者。而对于术前没有便秘症状，或伴有大便失禁的患者，行乙状结肠切除似乎并非必要。
非手术治疗可以消除疾病的原发因素，改善全身功能状况，增加盆底组织张力，加强直肠的支撑固定，减轻或消除脱出症状，主要用于初发病者?
注射疗法根据中医学“酸可收敛”“涩可固脱”的理论，选用明矾等药物刺激诱发肛门直肠周围间隙无菌性炎症，促使局部纤维组织增生，形成瘢痕组织，使直肠或黏膜与周围组织粘连固定。直肠黏膜下注射适应于黏膜脱垂，直肠周围间隙注射适应于全层脱垂。注射方法操作简便、安全、可重复使用。
治疗直肠脱垂的手术方式多达200多种，手术治疗的目的是纠正脱垂及解剖结构的异常，恢复肛门控便能力，改善或预防便秘。现在没有足够的证据可以证明会阴经肛门手术或经腹部手术哪种有更好的结果，或者哪种术式是标准术式。必要时可以多种术式联合使用。各种直肠固定术在治疗结果上没有显著差别，术中分离侧韧带可以降低复发率，但增加了术后便秘的可能。术式的选择应根据患者的具体情况，以及术者的经验和当地的医疗条件来综合决定。