第一节 乳腺癌
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。在我国许多大城市，乳腺癌的发病率已上升为女性恶性肿瘤的第一位或第二位，死亡率占第四位或第五位，成为妇女健康的最大威胁。其中以更年期和绝经后的妇女尤为多见，男性少见。乳腺癌与其他恶性肿瘤相比具有生长缓慢，生长曲线尾端较长的两大生物学特点。乳腺癌可直接浸润向外累及皮肤，向内侵犯胸肌，胸壁组织。转移途径多经淋巴到腋下，胸骨旁，锁骨上、下淋巴结，各期乳腺癌均可发生血行转移，转移常见部位是肺、骨、肝。
【病因与发病机制】
乳腺癌的病因目前尚不清楚，乳腺癌多发生于40～60岁，绝经期前后的妇女，有报道指出，雌激素与乳腺癌的发生密切相关，雌酮E1和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关。乳腺癌发生的易感因素如下。
1．乳腺癌家族史 乳腺疾病具有较明显的家族遗传性，母系近亲如母亲、外祖母及姐妹中有乳腺癌患者，母女关系高10倍，姐妹高2～3倍。
2．内分泌因素 雌激素水平较高者。月经初潮早于12岁。绝经期迟于50岁，40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁。
3．部分乳房良性疾病。
4．高脂饮食。
5．环境因素和生活方式。
【临床表现】
1．乳房肿块 肿块是乳腺癌最常见的首发症状，占80%以上。乳房外上象限是乳腺癌的好发部位，占36%，其次为内上，内下及外下象限。直径小于1 cm的小乳腺癌，质地较硬或韧，边界清楚，活动度良好，很少与皮肤粘连，不易被发现和重视。肿块进一步增大时，表面不光滑，质硬，与周围组织粘连，活动度差，增长速度较快，晚期可破溃。
2．乳房外形改变 随着癌肿瘤体积增大，肿瘤侵及周围组织可引起乳房外形改变。表现为两侧乳房外形不对称，病灶局部凸起，患侧乳头抬高或凹陷，皮肤出现橘皮样改变。乳房皮肤发生凹陷称为“酒窝征”。晚期肿块固定，外突明显，出现多发结节围绕原发灶，肿瘤破溃呈菜花状，分泌物恶臭。特殊类型的炎性乳腺癌，表现为乳房明显增大，伴随急性炎症改变，晚期出现乳房内肿块，预后较差。乳头派杰病又称乳头湿疹性癌，在乳头和乳晕区呈现湿疹样变化。病变继续发展，可扪及肿块，其预后较好。
3．乳头溢液 其液体以血性分泌物多见。此外出现乳头回缩，乳头瘙痒，脱屑，糜烂，溃疡，结痂等症状。
4．心理状态 患者无意中发现乳房内肿块前来就诊，一旦怀疑乳腺癌常表现为焦虑，惶恐。
5．辅助检查
（1）乳腺钼靶X线摄影：钼靶X线摄影显示乳房软组织结构，乳腺癌呈现密度增高阴影，边缘呈针状、蟹状改变，局部皮肤增厚。硒静电X线摄影也称于板摄影，方法简便，经济，显像效果好可用于乳腺癌的普查。
（2）超声扫描：高频超声显示癌肿边缘不光滑，凹凸不平，无明显包膜，其组织或皮肤呈蟹足样浸润，内部多呈低回声区改变，腋下可探及肿大淋巴结。
（3）MRI扫描：有助于确定肿瘤的大小。
（4）细胞学穿刺检查：一般采用6～8号细针头，穿入肿块后抽吸出细胞涂片观察，该方法阳性率高，诊断迅速。但对于肿瘤较小、位置较深的患者容易漏诊。
（5）活体组织切取检查：是确定乳腺良性和恶性肿瘤的最佳方法。常对于位置深并且患者乳房肥大时或局限性腺体增厚时采取此种检查。操作多在手术室进行，同时做好进行根治的准备。先在局部麻醉下将肿瘤及部分周围乳腺组织完整切除送冷冻切片检查，根据结果决定手术方式。
【治疗原则】
1．新辅助化疗 随着医学的发展乳腺癌的治疗越来越规范，对于大于2 cm的乳腺癌选择新辅助化疗，既可以观察药效，同时又对保乳起到关键的作用。
2．手术治疗 乳腺癌一经确诊，如经2～4个疗程的化疗肿块无明显减小和肿块无变化均须马上行手术治疗。手术方式一般为改良根治术。
3．放疗 对保乳及淋巴结有转移的患者必须进行放疗。
4．内分泌治疗 对于乳腺癌免疫组化显示ER（+）或PR（+）的患者须服用5年的他莫昔芬片以减少复发。
5．靶向治疗 对于免疫组化HER-2（++）的患者做基因扩增检测，有基因扩增者使用注射用曲妥珠单抗，对预防复发或缓解病情发展有一定作用。(https://www.daowen.com)
【护理评估】
了解患者家族中有无乳腺癌发病者，是否有乳腺良性疾病。了解患者月经初潮或绝经期的具体年龄、妊娠数和生育子女数，生育第一胎年龄等。发现乳腺肿块是由患者自我检查发现还是偶然发现。评估肿块的大小、位置、肿块有无触痛、活动度情况，有无腋窝淋巴结肿大等。评估重要脏器功能状况，有无转移灶的表现及恶病质。
【护理要点及措施】
1.术前护理要点
（1）全面评估患者身体情况：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。
（2）讲解术前准备相关知识：在进行术前教育过程中，医护人员应根据患者理解和接受程度恰当介绍麻醉及手术过程，术前术后应遵循的注意事项，如疼痛的控制及术后胸部和患肢手臂感觉的改变等知识。通过以上这些干预方式，将患者的注意力集中到治疗与护理活动中来，有助于其消除疑虑和恐惧，积极配合医护人员工作。
（3）做好心理护理：通过交流和沟通，了解患者及其家属情绪和心理变化，采取诱导方法逐渐使其接受并正视现实。医护人员应热情、耐心、服务周到，对患者给予同情、理解、关心、帮助，告诉患者不良的心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病的康复。解除患者的紧张情绪，更好地配合治疗和护理。
（4）皮肤准备：对切除范围大、考虑植皮的患者，需要做好供皮区的皮肤准备。
（5）饮食：鼓励患者进食高蛋白、高能量、富含维生素的食物，为术后创面早日愈合创造条件。
2．术后护理要点
（1）常规护理：按普通外科术后一般护理常规
（2）密切观察生命体征变化：包括体温、血压、脉搏、呼吸，观察并记录生命体征每4小时1次。
（3）腋下负压引流管的护理：乳房切除后，皮瓣下常规放置负压引流管，以及时引流皮瓣下的渗液和积血，使皮瓣紧贴创面，避免坏死、感染，促进愈合。护理措施包括：①保持引流管通畅，勿使受压、扭曲、打折或脱出；每小时逆向挤压引流管，保持有效的负压。②观察引流液的颜色及引流量，发现问题及时处理。引流液量每天少于20 ml，创面与皮肤紧贴即可考虑拔除引流管，引流管拔除时间一般为术后5～7天。③若发现局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感时，应及时报告医师，可在严格消毒后抽取积液并局部加压包扎。
（4）观察皮瓣颜色及创面愈合：手术部位用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴创面，松紧度适宜，以维持正常血供为宜。观察上肢远端血液循环，若患侧皮肤呈青紫色伴皮肤温度降低、脉搏不能扪及，提示腋部血管受压，应及时调整绷带的松紧度；若绷带松脱，应及时加压包扎。
（5）改善呼吸困难：胸部加压包扎使患者因胸部压迫而感到呼吸不畅。麻醉苏醒生命体征平稳后可改半卧位，嘱患者使用腹式呼吸和缩唇呼吸，以减轻胸部压力改善呼吸状况，必要时可给予持续低流量吸氧。
（6）患侧上肢的护理：患侧腋窝淋巴结切除后上肢淋巴液回流不畅、加压包扎、头静脉包扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素均可导致患侧上肢肿胀。预防措施包括：①术后禁忌经患侧上肢测血压、抽血、注射、输液等；②指导患者自我保护患侧上肢，平卧时用两垫枕抬高患侧上肢，下床活动时用吊带托扶，需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合；③按摩患侧上肢或进行握拳、屈肘、伸肘运动，以促进淋巴回流，如发生轻度或中度淋巴水肿，应抬高手臂休息，沿淋巴走向自下而上轻推以帮助淋巴回流，如发生重度淋巴水肿时，带弹力袖套（日带夜脱）、物理治疗；如手臂变红或异常硬，或水肿严重时应考虑有感染发生，及时通知医师处理；④指导患者上肢功能锻炼，减少或避免术后残疾。术后第1天即可下地活动，进行伸指、握拳、屈腕和屈肘等锻炼手、腕部及肘关节的功能；术后3～5天，可进行肩部抬高运动，如手指爬墙运动、自行梳理头发等。但要注意逐渐递增幅度，量力而行。功能锻炼不能超前或滞后，防止过早活动影响伤口愈合，滞后锻炼影响肩关节功能的恢复。
（7）体位和饮食：患者术后全身麻醉清醒后取半卧位，有利于呼吸和引流。全身麻醉清醒后可正常进食。
【健康教育】
1．指导患者继续进行患侧上肢功能锻炼，如上肢旋转运动，扩胸运动等。避免负重，术后3个月内避免做劳累的活动，避免提、推、拉过重的物品，避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。患者衣着不可过紧，以免影响血液循环。
2．指导患者定期复查，坚持服药。治疗完成后2～3年每3个月复查1次，以后半年1次，5年后可酌情每年复查1次如需服用他莫昔芬片（阿替洛尔），要遵医嘱持续服用3～5年，并告知患者他莫昔芬可抑制肿瘤细胞生长，不可擅自停药。观察药物治疗的不良反应，若患者出现食欲缺乏、外阴瘙痒、不规则子宫出血等严重不良反应，要及时就诊。
3．遵医嘱按时做放疗、化疗。放疗期间需要保持照射野皮肤的清洁、干燥，防止溃烂和感染，如发现放射性皮炎及时就诊。化疗期间需要定期复查血常规、肝功能，一旦出现骨髓抑制，需暂停放化疗。
4．指导改善自我形象：①鼓励患者佩戴义乳，佩戴义乳可减少因不相称姿势而导致的颈痛及肩臂疼痛，有助于纠正斜肩、保持平衡、预防颈椎倾斜、恢复良好体态，同时具有保护胸部的作用，并能增强自信心；②选择义乳以及如何佩戴须请专业人员指导，不宜过大或太重，一般在康复一年后佩戴；③对乳腺癌根治术者，术后3个月可行乳房再造术。但有肿瘤转移或乳腺炎者，严禁假体置入；④术后五年应避免妊娠，不要服用避孕药。
5．定期行乳腺自我检查，包括健侧和患侧（方法同乳房纤维腺瘤自查方法）每年X线摄片检查1次，以便早期发现复发征象。乳腺癌患者的姐妹和女儿属发生乳腺癌的高危人群，应加强自查，定期体检。
6．加强营养，坚持运动，保持乐观情绪 应进低脂、高蛋白、富含维生素的均衡饮食，保持理想体重。选择一项适合自己并能终生坚持的有氧运动。研究表明均衡饮食、有氧运动及乐观情绪可增强人体免疫系统、有效减轻精神压力、改善睡眠、缓解由癌症及治疗引起的疲劳症状，增强人体的抗病能力。