甲状腺肿瘤
【病因与发病机制】
甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性肿瘤最常见的是甲状腺腺瘤，病理形态学表现上分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，腺瘤周围有完整的包膜，多见于40岁以下的妇女。恶性肿瘤最常见的是甲状腺癌，约占全身恶性肿瘤1%，按病理类型可分为以下几种。
1．乳头状腺癌 约占成年人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部，多见于年轻人，常为女性，恶性程度低，生长较缓慢，较早便出现颈部淋巴结转移，但预后较好。
2．滤泡状腺癌 多见于中年人，中度恶性，发展较迅速，主要经血液循环转移至肺、肝和骨及中枢神经系统，预后不如乳头状癌。
3．未分化癌 多见于老年人，高度恶性，发展迅速，早期即可发生颈部淋巴结转移，并经血液转移至肺、骨等处。
4．髓样癌 较少见，恶性程度中等，可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状腺癌，但较未分化癌好。
在儿童时期出现的甲状腺结节50%为恶性，发生于男性，特别是年轻男性的单个结节，应警惕恶性的可能。判断甲状腺肿瘤是良性还是恶性，关系到治疗方案及手术方式的选择。
【临床表现】
1．甲状腺腺瘤 大部分患者无任何不适症状，无意中或体检时发现颈部肿块。多为单发，呈圆形或椭圆形局限在一侧腺体内，位置常靠近甲状腺峡部，质地较软但较周围甲状腺组织硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血，此时肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。
2．甲状腺癌 发病初期多无明显症状，在甲状腺组织内出现单个、固定、质硬而凹凸不平的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时肿块上下移动速度减低。晚期常压迫喉返神经、气管、食管，出现声嘶、呼吸困难或吞咽困难。如压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征，颈丛浅支受侵时可有耳、枕、肩等处疼痛。局部转移常在颈部出现硬而固定的淋巴结，远处转移多见于扁骨（颅骨、胸骨、盆骨等）和肺。
有些人的甲状腺肿块并不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。髓样癌由于肿瘤本身可产生激素样活性物质如5-羟色胺和降钙素，患者可出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状。还可伴有其他内分泌腺体的增生。
3．辅助检查
（1）颈部B超：用来测定甲状腺肿物的大小及其与周围组织的关系。
（2）放射性核素扫描：多为“冷或凉”结节。
（3）CT/MRI检查：能更清楚地定位病变范围及淋巴结转移灶。
（4）穿刺细胞学检查：用以明确甲状腺肿块的性质。
【治疗原则】
甲状腺多发结节一般多属良性病变，但多发结节可有继发功能亢进或癌变，故仍以手术治疗为妥。甲状腺单发结节，尤硬而有弹性者，B超为囊性的，可用甲状腺素治疗，如肿块消失不须行手术。对发展快，质地硬的实质性肿块，特别伴有颈部淋巴结肿大的，或在小儿，青少年及男性患者的单发结节，恶性可能性极大须即时手术治疗。
【护理评估】
评估患者性别、年龄、甲状腺肿物增长速度。评估患者有无压迫症状：呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、面部淤血、青紫、水肿，浅表静脉怒张等。
【护理要点及措施】
1．术前护理要点
（1）常规护理：按普通外科疾病术前一般护理常规。
（2）全面评估患者身体情况：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。
（3）皮肤的准备：男性患者刮胡子，女性患者发髻低需要理发。
（4）胃肠道的准备：术前1天晚22：00禁食水。
（5）体位训练：术前指导患者进行头颈过伸位的训练。(https://www.daowen.com)
（6）心理护理：通过交流和沟通，了解患者及其家属情绪和心理变化，采取诱导方法逐渐使其接受并正视现实；医护人员应热情、耐心、服务周到，对患者给予同情、理解、关心、帮助，告诉患者不良的心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病的康复。解除患者的紧张情绪，更好地配合治疗和护理。
（7）术前常规：在床旁准备气管切开包和抢救药品。
2．术后护理要点
（1）常规护理：按普通外科术后一般护理常规。
（2）观察生命体征变化：术后密切观察患者血压、脉搏、氧饱和度等变化，注意观察患者的主诉，及时发现可能发生的内出血。
（3）体位：患者术后清醒返回病房后，给予去枕平卧位，头偏向一侧；麻醉完全清醒后若病情允许，可取半卧位，减轻术后颈部切口张力，以利呼吸和引流。为防止术后伤口出血，避免剧烈咳嗽。术后6小时内持续低流量吸氧。
（4）甲状腺引流管的护理：术后患者留置甲状腺切口引流管，在活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成皮下血肿，甲状腺切口引流管引流的血性液应每日更换引流袋以防感染。
（5）引流液的观察：术后引流液的观察是重点，每日记录和观察引流液的颜色、性质和量，如在短时间内引流出大量血性液体，应警惕发生继发性大出血的可能，同时密切观察血压和脉搏的变化，发现异常及时报告医师给予处理。
（6）手术伤口护理：密切观察伤口有无渗血，一旦发现，应观察出血量、速度、血压、脉搏，如有呼吸困难等征象，应及时报告医师进行处理。除药物止血外，必要时准备手术止血。
（7）并发症的观察和护理：
1）出血：多发生在术后48小时内。表现：颈部迅速肿大、呼吸困难、烦躁不安，窒息。伤口渗血或出血的护理如下。
①预防术后出血：适当加压包扎伤口敷料。予半坐卧位，减轻术后颈部切口张力。避免大声说话、剧烈咳嗽，以免伤口裂开出血。术后6小时内进食温凉流质、半流质饮食，避免进过热饮食，减少伤口部位充血。
②观察伤口：观察伤口渗血情况及颈后有无渗血；患者呼吸情况，有无呼吸困难；观察患者颈部情况，有无颈部肿大。如发生出血应立即剪开缝线，消除积血，必要时送手术室止血。
③观察伤口引流液颜色、性质、量，并准确记录。如有异常及时通知医师。
2）呼吸困难和窒息：表现为颈部压迫感紧缩感或梗阻感，还可表现为进行性呼吸困难、呼吸费力、烦躁、发绀及气管内痰鸣音。护理如下。
①观察病情：术后24～48小时，严密观察病情变化，每2小时测量血压、脉搏、呼吸1次，观察伤口敷料及引流管引流液的情况，尤应注意颈部敷料有无渗血。
②预防术后出血：适当加压包扎伤口敷料。予半坐卧位，减轻术后颈部切口张力。避免大声说话、剧烈咳嗽，以免伤口裂开出血。术后6小时内进食温凉流质、半流质饮食，避免进过热饮食，减少伤口部位充血。
③保持呼吸道通畅：术前指导患者有效咳嗽排痰的方法，术后督促、强化并示范，即先深吸一口气，然后用手按压伤口处，快速用力将痰咳出，但避免剧烈咳嗽，以免伤口裂开。痰液黏稠不易排出时，给予雾化吸入，每天2～3次，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出。
④及时处理：发现患者有颈部紧缩感和压迫感、呼吸费力、烦躁不安、心动加速、发绀时，应立即检查伤口。如果是出血引起，立即就地松开敷料，剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如血肿清除后患者呼吸仍无改善，则应立即施行气管切开，并予吸氧；待患者情况好转后，再送手术室进一步检查止血和其他处理。
⑤手术后如近期出现呼吸困难，宜先试行插管，插管失败后再做气管切开。
3）喉返神经损伤：可分暂时性（2/3以上的患者是暂时性损伤）和持久性损伤两种。一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑，可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音；两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，甚至窒息，多需立即做气管切开。评估患者有无声音嘶哑、失声：如果症状出现，注意给予安慰和解释，减轻其恐惧和焦虑，使其积极配合治疗。同时应用促进神经功能恢复的药物，结合理疗、针灸，促进声带功能的恢复（暂时性损伤可在术后几周内恢复功能）。注意声带的休息，避免不必要的谈话。在后期要多与患者交流，并要求患者尽量用简短的语言回答或点头，亦可使用写字板，鼓励患者自己说出来，提高其自信心，促进声带功能的恢复。
4）喉上神经损伤：喉上神经外支损伤可引起环甲肌瘫痪，使声带松弛，患者发音产生变化，常感到发音弱、音调低、无力、缺乏共振，最大音量降低。喉上神经内支损伤，可使咽喉黏膜的感觉丧失，易引起误咽，尤其是喝水时呛咳。要指导患者进食，或进半固体饮食，一般理疗后可恢复。
5）手足抽搐：手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累，都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。症状多在术后1～2天出现。多数患者症状轻且短暂，仅有面部，唇或手足部的针刺、麻木或强直感；经2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增生、代偿，症状消失。严重者可出现面肌和手足有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。预防的关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。饮食适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高，影响钙的吸收。指导患者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4 g，每日3次，症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，以促进钙在肠道内的吸收。最有效的治疗是口服双氢速甾醇油剂，有提高血钙含量的特殊作用。抽搐发作时，遵医嘱立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20 ml。
【健康教育】
1． 甲状腺全部切除的患者需终身服用甲状腺素制剂以满足机体对甲状腺素的需要。常用甲状腺制剂有甲状腺素片、左甲状腺素钠片等。要使患者了解不正确的用药可导致严重心血管并发症。嘱患者：①每天按时服药；②出现心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神委靡不振、嗜睡、食欲缺乏等甲状腺激素过多或过少表现时应及时报告医师或护士，以便调整剂量；③不随意自行停药或变更剂量；④随年龄变化药物剂量有可能需要变更，故最好至少每年到医院复查1次。
2．告诉患者有些甲状腺癌恶性程度不大，例如发病占甲状腺癌60%左右的乳头状腺癌，手术治疗预后良好。滤泡状腺癌占20%，预后也不错。局限于甲状腺的癌症手术切除通常可以治愈。在积极治疗的同时，良好的心理、躯体和社会适应状态是战胜癌症的主要力量。