四、功能代谢变化
（一）尿的变化
CRF早期，患者常出现多尿、夜尿和等渗尿，尿中出现蛋白质、红细胞、白细胞和管型等；晚期由于肾单位大量破坏，肾小球滤过率减少，出现少尿。
多尿指成人24 h尿量＞2000 ml，慢性肾功能衰竭发生多尿的机制包括以下3个。①原尿流速快：肾血流集中在健存肾单位，使其GFR增高，原尿生成增多，流经肾小管时流速增快，肾小管来不及充分重吸收。②渗透性利尿：健存肾单位滤出的原尿中溶质（如尿素）含量代偿性增高，产生渗透性利尿作用。③尿浓缩功能降低：肾小管髓襻血管少、易受损，由于Cl-主动吸收减少，使髓质高渗环境形成障碍。
CRF早期肾浓缩功能降低而稀释功能正常，故出现低比重尿或低渗尿。随着病情加重，肾脏稀释功能也出现障碍，导致终尿渗透压接近于血浆，尿比重常固定在1.008～1.012，称为等渗尿。
（二）氮质血症
CRF早期，血中非蛋白氮升高不明显，晚期随着肾单位的大量破坏和GFR降低，可出现氮质血症。血浆尿素氮（BUN）浓度受GFR、外源性（蛋白质摄入量）及内源性（机体蛋白质分解）尿素等多种因素影响，故单纯用BUN反映肾功能并不十分准确；血浆肌酐浓度与蛋白质摄入量无关，与肌肉中磷酸肌酸分解产生的肌酐量及肾脏排泄肌酐的功能有关。临床上常采用内生肌酐清除率（尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐含量）来判断肾脏功能，因为它与GFR的变化呈平行关系。
（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱
1.钠水代谢障碍CRF时，肾脏对钠水负荷的调节能力减退。水摄入增加，可发生水潴留，引起肺水肿、脑水肿和心力衰竭；多尿期严格限制水摄入，又可以发生脱水；过多限制钠摄入，可引起低钠血症；钠摄入过多而排除减少，易造成钠、水潴留，使血压升高，加重心脏负荷。
2.钾代谢障碍CRF早期，由于尿量不减少，血钾浓度多正常。低钾血症见于厌食而摄食不足，呕吐、腹泻使钾丢失过多，以及长期使用排钾利尿剂。CRF晚期由于肾功能严重降低可发生高钾血症，机制包括：①晚期因GFR减少而排钾减少。②长期应用保钾类利尿剂。③酸中毒。④感染等使分解代谢增强。⑤溶血。⑥含钾饮食或药物摄入过多。高钾血症和低钾血症均可影响神经肌肉的应激性，可导致严重的心律失常，甚至心脏骤停。
3.镁代谢障碍CRF晚期伴少尿时，镁排出障碍，引起高镁血症。若同时用硫酸镁降低血压或导泻，更易造成血镁升高，后者对神经肌肉有抑制作用。
4.钙磷代谢障碍
（1）高磷血症：CRF早期，由于GFR降低，肾脏排磷减少，血磷暂时性升高并引起低钙血症，后者导致甲状旁腺功能亢进，使PTH分泌增多。PTH可抑制健存肾单位肾小管对磷的重吸收，使肾脏排磷增多，血磷可恢复正常。因此，CRF患者可在很长时间内不发生血磷升高。但随病情进展，健存肾单位太少，继发性PTH分泌增多已不能维持磷地充分排出，导致血磷显著升高。PTH分泌增多又加强了溶骨过程，使血磷进一步升高，形成恶性循环。同时，由于PTH的溶骨作用，增加了骨质脱钙，可引起肾性骨营养不良。
（2）低钙血症：其原因包括以下4个方面。①血液中钙磷浓度的乘积为一常数，血磷浓度升高，血钙浓度降低。②由于肾实质破坏，1，25-（OH）2VD3生成不足，肠吸收钙减少。③血磷升高时，肠道磷酸根分泌增多，磷酸根可在肠内与食物中的钙结合形成难溶解的磷酸钙，从而妨碍肠道钙的吸收。④肾毒物损伤肠道，影响肠道钙磷吸收。
5.代谢性酸中毒慢性肾衰引起代谢性酸中毒的主要机制为：①GFR＜20 ml/min时，磷酸等酸性产物滤过减少。②继发性PTH分泌增多，抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶活性，使近曲小管排H+和重吸收
减少。③肾小管上皮细胞产NH3减少，使H+排出障碍。
（四）肾性高血压(https://www.daowen.com)
因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压，在继发性高血压中最为常见。CRF引起高血压的机制如下。
1.钠、水潴留CRF时肾脏排钠水功能降低，钠、水潴留，引起血容量和心排血量增多，导致血压升高。对患者限制钠盐摄入和使用利尿剂，可获得较好效果。
2.肾素分泌增多 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化症等，常伴RAAS活性增高。Ang Ⅱ直接收缩小动脉，使外周阻力升高，醛固酮可导致钠、水潴留，因而引起血压升高。对此类患者限制钠盐摄入和应用利尿剂，没有明显降压效果，抑制RAAS活性，才能降低血压。
3.肾脏降压物质生成减少 肾单位大量破坏，使激肽、PGE2及PGA2等降压物质减少，也是引起肾性高血压的原因之一。
（五）肾性骨营养不良
肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）是CRF，尤其是尿毒症的严重并发症，也称肾性骨病，其发病机制与CRF时出现的高磷血症、低钙血症、PTH分泌增多、1，25-（OH）2VD3形成减少及酸中毒等有关（图14-2）。
图14-2 慢性肾功能衰竭时肾性骨营养不良机制示意图
1.钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进 如前已述，CRF时出现低钙血症和高磷血症，继发性甲状旁腺功能亢进使PTH增高。血钙降低使骨质钙化障碍，PTH具有溶骨作用，使骨质脱钙，导致骨质疏松。
2.1，25-（OH）2VD3活化障碍1，25-（OH）2VD3具有促进肠道和肾小管对钙磷吸收，促进钙盐沉积骨质矿化的作用。CRF时由于活性维生素D3合成减少，引起钙吸收障碍，导致低钙血症和骨质钙化障碍，可引起肾性佝偻病和骨软化病。
3.酸中毒CRF时多伴有代谢性酸中毒，酸中毒可使骨动员增强，骨盐溶解骨质脱钙。另外，酸中毒还可以抑制1，25-（OH）2VD3的合成，影响肠道对钙磷的吸收。
（六）出血倾向
CRF患者常伴有出血倾向，表现为皮下瘀斑和黏膜出血，如鼻衄、胃肠道出血等。这主要是由于体内蓄积的毒性物质（如尿素、胍类和酚类化合物等）抑制血小板的功能所致。
（七）肾性贫血
CRF患者大多伴有贫血，且贫血程度与肾功能损害程度往往一致。肾性贫血的发生机制包括：①促红细胞生成素生成减少，骨髓红细胞生成减少。②体内蓄积的毒性物质（如甲基胍）对骨髓造血功能的抑制。③毒性物质使血小板功能障碍所致的出血。④毒性物质使红细胞破坏增加引起溶血。⑤肾毒物可引起肠道对铁和蛋白质等造血原料的吸收减少或利用障碍。