一、皮瓣的分类
皮瓣的分类依据，其关键的要点与皮瓣的结构、血供类型、术式设计和成活机制密切相关。
（一）轴型皮瓣
皮瓣供区内含有轴心动脉和轴心静脉。20世纪80年代后期，随着显微手术器械的发展及临床实际需要而开展的穿支皮瓣，是以管径细小的皮肤穿支供血，包括皮肤和皮下组织的一种小型轴型皮瓣，其轴心血管为穿支（穿动脉和穿静脉），是在传统轴型皮瓣基础上的新发展（详见本章第九节）。此类皮瓣的术式设计，是通过显微外科手术与受区的血管进行吻合，很容易建立合乎生理状况的早期局部血循环系统；可以进行吻合血管远位移植，以适应各种创伤缺损的修复。此类皮瓣的研究工作已趋成熟，临床实践证明确实可靠，应用的覆盖面很广泛。轴型皮瓣的关键是血管蒂的长度、管径、浅出的定点、走向的轴线、血供的面积和成活的机制。
（二）非轴型皮瓣
这类皮瓣不含轴心血管，皮瓣移位时必须保留一定宽度的皮肤蒂，称之为随意皮瓣。此类皮瓣的血供主要有下列两种来源：①蒂部血供，皮瓣的早期仅靠蒂部的真皮下血管网供养，故又称之为真皮下血管网皮瓣。②基部血供，国内外许多学者的临床观察及动物实验表明，真皮下血管网皮瓣的基部和创缘在术后第二天开始建立血运，包括真皮下血管网的血管相互吻合和新生毛细血管向皮瓣内长入两种方式，使皮瓣血供丰富，皮瓣质量好。应用显微外科技术，在不损伤真皮下血管网的前提下，可将皮瓣修得很薄，形成真皮下血管网超薄皮瓣。
在显微外科应用解剖学迅速发展的基础上，一些适用于轴型皮瓣和筋膜皮瓣的血管分布规律，对随意皮瓣的创新发展也大有裨益。近年对皮瓣血供的解剖学研究和临床实践证明，设计随意皮瓣时应注意蒂部的位置和方向。尽量将蒂部靠近知名血管，使皮瓣与附近知名血管的分布相一致，使皮瓣设计“轴型”化，这也是形成超长宽比例设计皮瓣的基础之一。
（三）预构皮瓣
这是一种人为干预的设计方案。通常在某些部位隐蔽、皮肤质地良好、但缺乏理想轴心血管之处，通过手术处理，为该部位植入一套轴心血管。植入的轴心血管经过一段时间已与该部血管建立通畅联系后，再按轴型皮瓣进行吻合血管的皮瓣移植术。
（四）动脉化静脉皮瓣
这是一种非生理性血循环皮瓣。由于肢体许多部位都缺乏管径较粗、行程较长的皮下动脉，但在很多部位都存在管径粗大、位置表浅、行程较长的皮下浅静脉，如头静脉、贵要静脉、大隐静脉、小隐静脉及其属支等。因此，不少学者有意识地或在施术中被迫地将供区的浅静脉与受区动脉相吻合，探索一种新的术式，主要有以下3种形式。
1.静脉网动脉化皮瓣 该类皮瓣的设计是以肢体相邻的两条浅静脉干作为皮瓣供区的轴心静脉。皮瓣移植受区后，其中一支静脉与受区的动脉吻接，作为供血来源；另一支静脉与受区的静脉吻接回流，即构成静脉网动脉化皮瓣（图1-4-1）。
图1-4-1 静脉网动脉化皮瓣示意图
2.静脉干动脉化皮瓣 皮瓣区内只有一条浅静脉干，将皮瓣倒置移至受区后，静脉干两端分别与受区一条动脉干的远近端吻接，即构成静脉干动脉化皮瓣。
3.动脉静脉转流轴型静脉皮瓣 该类皮瓣的区内有一条浅静脉干，将皮瓣倒置移至受区后，静脉干的一端吻接于受区动脉，另一端吻接于受区静脉，即构成动静脉转流轴型静脉皮瓣（图1-4-2）。
图1-4-2 动静脉转流轴型静脉皮瓣示意图
上述3种不同形式的动脉化静脉皮瓣，均属非生理性血循环皮瓣，其中有的术式涉及动静脉瘘的存在。据实验及临床观察，已有成功的经验，也有失败的教训。上述3种设计形式，静脉干动脉化皮瓣的效果最差，术后皮瓣肿胀严重，渗血渗液多，其余两种设计形式的皮瓣成活较为顺利。但不管用何种术式，所能成活的皮瓣质地较硬，弹性较差，颜色较深，并不是理想的选择，故20世纪90年代后期临床已很少应用。至于动静脉瘘的问题，在实验或临床观测到的血管杂音和血管扩张状态，一般能随时间的延长，逐步减弱，最后动静脉瘘能自行闭塞。偶有术后3个月仍有血管明显扩张伴有血流杂音者，可于门诊做小切口，于动静脉吻合处将蒂血管结扎，后果良好。至于成活机制和动脉血如何向皮瓣灌流问题，尚众说纷纭，有待进一步探讨。但从临床提示的经验和教训中，多数学者认为，对于改善动脉化静脉皮瓣血循环的主要工作，应放在早期减少静脉回流障碍上，如采用多吻合1～2条回流静脉。由于上述皮瓣的血循环途径为非生理性途径，故皮瓣最终能稳定成活的血供，是由受区基底部和皮瓣周缘侵入的新生血管，只有这些血管才是真正的符合生理原则的血管循环途径。为此，施术早期通血的管径粗大的静脉，最终并不能动脉化，其结局均以阻塞告终，它们只担负过早期的临时性供血的作用。
（五）静脉皮瓣(https://www.daowen.com)
静脉皮瓣也是一种非生理性血循环皮瓣。皮瓣供区内只有轴心静脉，移植至受区后，轴心静脉的两端只与受区的静脉吻接。为此，其血供机制只是由静脉血为皮瓣提供营养物质。因此，在实验研究和临床应用上，还没有充分保证成活的把握。据分析测试，静脉皮瓣内的血流量小，约为正常情况的1/3，而且为低氧含量的静脉性血。在成活机制的探讨上，文献多认为到达组织细胞的动脉血氧，一般仅25%～30%被利用。因此，静脉血有可能维持皮瓣的早期成活。不过这种皮瓣的成活处于一种临界状态，提示施术时，应创造良好的基底床，多吻合一些回流静脉，以提高血流量，可能有助于提高静脉皮瓣的质量。
（六）皮神经营养血管皮瓣
这是一种基于营养皮神经的血管分支分布于其邻近皮肤为血供基础的特殊类型筋膜皮瓣。此类型皮瓣血供可靠，有重建感觉功能的重要依据，可顺行或逆行移位，有些部位有可进行远位游离移植血管的条件。20世纪90年代以来基础与临床研究较多，发展较快。但该类皮瓣的命名较乱，对成活机制的认识也不尽相同。
1.皮神经的血供形式 皮神经的血供来源通常为多源性节段性分布形式，多数并不存在与皮神经干全长完全一致的伴行血管干。皮神经的血供形式依次为：节段血管→营养血管→外膜血管→神经干内微血管（图1-4-3）。上述血管通常为两条静脉夹着一条动脉伴行。
图1-4-3 皮神经营养血管与筋膜皮支
A.皮神经及营养血管（↑）墨汁灌注透明标本；B.皮神经血供示意图，1.节段动脉，2.营养动脉，3.上行支，4.下行支，5.外膜动脉，6.干内微血管网，7.筋膜皮支
（1）节段动脉：多数皮神经干有多支来源不同的节段动脉。四肢主要的皮神经有2～6支节段动脉，通常靠近皮神经根部的第一节段动脉较粗，外径在0.8～1.7 mm。其中臂后皮神经、股后皮神经、腓肠外侧皮瓣和腓浅神经均有较粗的血管伴行，且伴行较长，这些部位有进行吻合血管移植术的解剖学条件；其他节段动脉较细小，外径在0.3～0.8 mm。下述神经的第一节段动脉也较细小，如臂外侧上皮神经、臂外侧下皮神经、臀内侧皮神经、前臂后皮神经、股外侧皮神经和股前内侧皮神经等，一般都缺乏吻合移植的条件。
（2）营养动脉：是由节段动脉及邻近动脉发出的细小动脉，外径在0.05～0.15 mm。营养动脉呈横行走向神经干，在进入神经干之前或在神经外膜中，分为上行（升）支和下行（降）支。营养动脉的支数和血管间距都不甚恒定。在营养动脉进入皮神经干之前，被结缔组织包裹，称之为“血管神经系膜”，该系膜位于节段动脉与神经干之间，起联系和保护营养动脉的作用。
（3）外膜动脉：外膜动脉纵贯皮神经干全长，是由不同平面相继进入神经干的营养动脉下行支与另一营养动脉上行支相吻合。外膜动脉就是诸多营养动脉的上、下行支组成的链状吻合，是保证皮神经干有较大侧副循环潜力的形态学结构基础。外膜动脉外径为0.3～0.8 mm，在外科施术时，外膜动脉因有血液充盈，清晰可视，是作为神经断端正确对位缝接的良好标志。
（4）神经干内微血管网：神经外膜、神经束膜和神经内膜均有微血管网。这些小动脉和毛细血管组成的血管网，均为外膜动脉发出的各级分支，沿神经纤维走向纵行。神经束内的小动脉若用组织切片观察，有1～2层平滑肌排列，其他血管基本上都是毛细血管，分布稠密，侧副循环代偿能力很强。
2.皮神经营养血管与皮肤血供的关系 节段动脉除发出多级营养动脉供应皮神经外，尚发出诸多筋膜皮动脉至皮神经邻近部位皮肤；营养皮肤的范围以皮神经干为轴线，其两侧各2.0～6.0 cm，至皮肤的动脉与邻近皮肤血管有丰富的吻合。这就是形成皮神经营养血管皮瓣血供的解剖学基础（图1-4-4）。
图1-4-4 皮神经营养血管与皮肤血供
A中↑示股外侧皮神经及其节段动脉；B中↑示筋膜皮支
3.皮瓣成活的血供基础 皮神经营养血管皮瓣，是按皮神经的分布区域作为皮瓣供区设计方案的依据。但皮瓣成活的关键是血供。研究资料表明，皮瓣血供最主要的来源是皮神经节段动脉。沿皮神经干有两列纵行链状吻合血管，是保证远距离供血的主渠道。供血主渠道有下列两条：①皮神经旁血管网，由节段动脉链状吻合构成。②皮神经干内血管网，由神经营养动脉上行支吻合构成的外膜动脉。上述两纵行主要渠道都有无数侧支与邻近皮下结构的血管网相沟通。此外，此类皮瓣切取时，带神经干周围2～3 cm的深筋膜。其作用主要有两个方面：一是对神经营养血管起保护作用，维系神经旁血管网的连续性；二是增加一套深筋膜血管网对皮瓣供血。
4.皮瓣的设计 皮瓣设计关键是保证血供，建立感觉功能。充分依靠皮神经干两列纵行血供主要渠道与两旁皮下血管网的交通吻合，皮瓣供区可设计成以皮神经为轴的纵行皮瓣。皮瓣游离后，进行带蒂移位时，仅保留上部或下部节段动脉的供血来源，做顺行或逆行移位均可。若选择吻合血管远位游离移植方案时，一般应优选外径较粗大的第一节段动脉为吻接血管的对象。在设计带感觉功能皮瓣时，带蒂顺行移位能完整地保留皮神经干，感觉功能完全可以保证。但在带蒂逆行移位术式和吻合血管游离移植术中，必须注意将切断的皮神经干与受区的相应皮神经缝接。
5.皮神经相关皮瓣的命名 皮神经有关的皮瓣命名，应以解剖学血供为基础。①鉴于皮神经本身不是皮瓣成活的基础，不宜用“皮神经皮瓣”命名。②皮神经没有全长完全伴行的动脉，是节段性接力分布形式，故皮神经“伴行血管”皮瓣名称也不符实况。采用“皮神经营养血管皮瓣”（neurocutaneous vascular flap）的命名较为恰当。