皮瓣外科手术的麻醉选择
（一）术前准备
术前凡有水、电解质和酸碱失衡者，应常规给予输液，尽可能补充和纠正，特别是老年患者，应密切注意监测血清钠水平和白细胞计数；有感染症状者需控制感染后再行手术；手术前晚应保持充足的睡眠和良好的心态；麻醉前给予镇静药可减少术前的紧张和焦虑；为了提高对术后肺部感染的有效预防和控制，加快神经功能恢复，主张术前即予抗生素类药物（头孢唑林等）和类固醇激素类药物（地塞米松等）；缩短患者入手术室至麻醉诱导的时间。Marchal等研究发现术前给予可乐定可以减少术中出血，并减弱由于插管和手术操作引起的应激反应，减少麻醉药用量。断肢再植患者多为严重创伤患者，有的合并多处创伤，因而应注意对全身的检查和处理。术前药包括东莨菪碱0.3 mg，另外，应用哌替啶50～100 mg、异丙嗪25～50 mg、地西泮（安定）5～10 mg，静脉内滴入，待患者入睡后实施麻醉。
（二）麻醉方法
根据不同的手术部位可选择单独或联合使用神经阻滞、椎管内麻醉或硬膜外麻醉、全身麻醉等。神经阻滞或硬膜外麻醉是值得推荐的麻醉选择，研究表明其对于皮瓣手术具有很多优点：①阻滞交感神经使血管扩张，增加组织灌注。②维持正常体温，减少因低体温引起的血管痉挛。③为手术提供完善的镇痛，置入导管连续给药提供术后持续镇痛，减轻全身应激反应。与全身麻醉相比，局部麻醉具有更高的效费比。根据手术的需要和患者的意愿可联合使用插管或不插管全麻，为手术和患者提供更为满意的条件。尽管神经阻滞和硬膜外麻醉对此类患者手术具有效果好、安全性高、提供完善镇痛、促进术后恢复等诸多优点，但是对于手术时间过长、手术范围广泛或病情危重、精神极度紧张及不合作者，仍应选择全麻。
上肢手术患者，可以选择臂丛神经阻滞，或联合全身麻醉。在超声技术越来越普及的情况下，只要按照操作常规，规范实施臂丛神经阻滞是安全可靠的。下肢手术患者根据手术部位可选择腰丛神经阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞、隐神经阻滞、腘窝部神经阻滞等。超声和/或神经刺激器可有效帮助定位神经，安全有效实施神经阻滞。低浓度的罗派卡因（0.2%）可有效镇痛，同时对肌力影响较小，可以作为需要活动的肢体手术术后镇痛的首选局麻药。如果双下肢手术可以选择硬膜外麻醉，较少的局部麻醉药可以达到同样的效果。
头、颈或颌面部皮瓣显微外科手术宜做气管插管，吸入联合静脉复合全麻，维持麻醉。由于此类显微手术部位在头部，麻醉者远离手术野，故人工气道的选择和维持尤其重要。通常经鼻腔气管插管，一方面可降低插管的心血管反应，使诱导中呼吸循环平稳；另一方面经鼻腔气管导管较经口腔气管导管易于固定，可防止术中滑脱。临床实践中，可选择加强钢丝气管导管，避免导管扭曲、压扁。全麻不仅能较好地控制患者的机体反应，而且能为一些特殊技术如控制性降压、低温等的运用创造有利条件。
（三）术中管理
游离皮瓣移植术中输注平衡盐溶液、羟乙基淀粉等，适当血液稀释可减少血液黏滞度，有利于修复组织的血运。适当采用小剂量肝素化可以防止吻合口血管栓塞，但临床发现肝素使用后修复组织易发生渗血，故在手术中常慎用肝素。肢体损伤、断肢再植、血栓形成、组织移植以及止血带的应用时间过长等均可引起肢体缺血，随着血流的恢复，易引起缺血再灌注损伤。现已用药物模拟这种物理性预适应的保护作用，如腺苷、尼可地尔等，能显著减轻骨骼肌的缺血再灌注损伤。通过基因转染等方法，有针对性地增加或减少一些酶、蛋白质及细胞因子的表达，也能减轻组织的缺血再灌注损伤。口腔颌面外科手术多为恶性肿瘤根治后实施即时皮瓣修复，常需同时在多部位手术，创面大，历时长，术中可有较多的失血、渗液，故应注意监测心电图、动脉血压、中心静脉压、脉搏及尿量等，及时了解循环功能和补充血容量，避免发生低血压。由于输血有增加传染疾病和发生输血反应的危险，传统的输血观念已在改变，手术中减少输血或不输血将成为今后的发展趋势。否则输血过多，反而会增加血液黏滞度，不利于吻合血管的通畅。另外，疼痛、低温、滥用血管收缩药及输血输液反应等均可引起血管痉挛，影响移植组织的血液供应，故应尽量避免。此外，还应注意调节水和电解质以及酸碱平衡。(https://www.daowen.com)
显微外科手术技术提高了手术成功率，控制性降压与急性高容血液稀释联合技术也日益普及。丙泊酚靶控输注应用于显微手术，具有对术中循环功能影响小、术后苏醒快、质量好的优点，是比较理想的麻醉方法。在咽喉癌切除而行喉重建手术时，可采用改良通气管高频喷射通气，既不影响手术视野，又不引起缺氧和二氧化碳蓄积，是咽喉显微手术麻醉中一种可取的通气方式。间歇通气用于显微喉手术的麻醉，可维持较满意的血气水平，与传统方法比较，麻醉用药少、患者苏醒时间短。对于易破裂的颅内动脉瘤，应在甘露醇保护下施行控制性降压麻醉，可明显减少出血机会。
（四）术后处理
显微手术后，需尽可能让患者平稳地度过麻醉恢复期，避免疼痛、呕吐和躁动，避免血压剧烈波动，注意移植处组织的保暖，保持皮肤、黏膜色泽红润。通常情况下，全麻后不宜延迟拔管，预计拔管后没有气道梗阻因素存在者，可待其通气量、咳嗽及吞咽反射恢复正常后即予拔管，不需等待至完全清醒。麻醉药过量而不得已采用催醒药绝非上策，在稍有过量的情况下，宜顺乎药物清除规律，待其自然消减恢复。药物的逆转还有可能因时效相差，出现再次反复的抑制，需注意追随观察。
术后镇痛对皮瓣移植患者尤为重要。通常应该从术前制定计划、术中管理以及术后早期实施着手，贯穿整个围手术期。目前，患者自控镇痛（PCA）技术是较为理想的术后镇痛方法。根据手术的麻醉方式可选择静脉自控镇痛（PCIA）、硬膜外自控镇痛（PCEA）、神经阻滞自控镇痛（PCNA）。其中PCNA和PCEA相比PCIA更有优势。例如连续臂丛神经阻滞可为术后提供良好的镇痛，无明显不良反应。
重危患者术后生理紊乱，常比术前、术中严重。麻醉药的残余抑制、创口疼痛的影响，使呼吸和循环功能短期内不如术前，有的经过几天还不能完全恢复。由于躁动、反应性体温上升、输液过量、水钠滞留等因素，心脏所增加的负荷也相当可观，处理上如有疏忽，可能造成氧的供求平衡失调。要争取药物搭配恰到好处，尽量恢复到接近术前生理功能。最具威胁性的躁动是部分性呼吸道阻塞或者通气不足造成慢性缺氧，或者因为内出血导致休克前期的躁动。这时如不能及时发现并给予正确处理，却采用镇静或止痛药物增加抑制，将使险情继续恶化。另外，在医院内感染的多种耐药细菌日益增多，已成为重要的临床问题，不宜不加选择地应用广谱抗生素，以防耐药菌形成。术后要鼓励患者及时有效地咳痰、深呼吸和活动锻炼。
重危患者的术后营养应列入治疗日程，以促进其顺利康复。不能口服且不便通过周围静脉补充营养者，宜根据条件参照下列程序给予大静脉营养：手术当天只输液体和电解质；术后1～2天另加糖类，每天1～2 g/kg，以及氨基酸每天0.8～1.0 g/kg；此后可在顺利情况下再增补糖类，每天4～5 g/kg；待术后第4～7天所有代谢转为正常后，再根据需要增加糖类及氨基酸摄入量。
（李玮伟 徐海涛）