阔筋膜张肌肌皮瓣
阔筋膜张肌肌皮瓣位于大腿外侧，属肌筋膜皮瓣。其肌腹短，腱性部分长，主要营养血管为旋股外侧动脉。皮瓣切取的面积大，局部转移覆盖的范围广，临床上可根据需要切取不同类型的肌皮瓣。
【应用解剖】
阔筋膜张肌位于大腿外侧，起于髂嵴前部外唇。肌腹短，全肌包在阔筋膜两层之间，上厚下薄，向下延续为髂胫束，止于胫骨外侧髁。该肌主要营养血管为旋股外侧动脉升支，血管蒂长约5 cm，经股直肌深面，在股直肌与股外侧肌之间向外，血管入肌点约在髂前上棘下8 cm处，其末端终止于阔筋膜张肌在髂前上棘区的附着处（图9-1-1）。由于旋股外侧动脉升支发出前、后缘支，经肌间隙分布于皮肤，使肌皮瓣切取面积包括该肌及膝上5 cm大腿前外侧皮肤及部分髂嵴，皮瓣区内有胸12脊神经的外侧皮支和股外侧皮神经分布。前者在髂前上棘后约6 cm处跨髂嵴下降，支配皮瓣上部感觉；后者在髂前上棘内2 cm处行于大腿前外侧，支配该处皮肤感觉（图9-1-2）。将通过阔筋膜张肌浅层的股外侧皮神经加以缝接，可制成有感觉功能的肌皮瓣；若连同肌肉前部附着的髂嵴前部一起切下，可制成肌骨瓣和肌皮骨瓣。
图9-1-1 阔筋膜张肌形态及血供
【适应证】
图9-1-2 阔筋膜张肌肌皮瓣的感觉神经
阔筋膜张肌肌皮瓣用于修复同侧腹壁、腹股沟部、会阴部、坐骨结节部及大转子部软组织缺损（图9-1-3）。阔筋膜张肌连同附着处髂骨块交叉移植可修复前臂骨与软组织缺损。治疗压迫性压疮时肌皮瓣内应包含感觉神经；治疗巨大腹壁缺损或腹壁疝时，应保护肌肉运动神经。
【手术方法】
（一）阔筋膜张肌肌皮瓣
股骨大转子部是压疮的好发部位，阔筋膜张肌肌皮瓣邻近大转子，是修复该处压疮的理想供区。
1.皮瓣设计 根据受区组织缺损范围，在髂嵴上2 cm至膝上5 cm范围内设计皮瓣，皮瓣前后界可超过肌缘2 cm。先在髂前上棘下8 cm处标明皮瓣的旋转中心（即血管蒂位置），从旋转中心至皮瓣最远端的距离应稍大于至创面最远端的距离，按创面大小和形状绘出皮瓣轮廓。在皮瓣前上方连接一个小三角形皮瓣，形成双叶阔筋膜张肌肌皮瓣，以便转移后能较好地闭合供区上部创面（图9-1-4A）。
2.手术步骤
图9-1-3 阔筋膜张肌肌皮瓣的旋转弧
图9-1-4 双叶阔筋膜张肌肌皮瓣修复大转子部压疮
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移o为皮瓣旋转轴；a为前叶；b为下叶
（1）顺行切取：按设计先做皮瓣前上方切口，找出阔筋膜张肌与股直肌外侧缘间隙，在髂嵴下8 cm处仔细寻找横过该间隙的血管束，向后牵开阔筋膜张肌前缘，在其深面找到血管束入肌点妥善加以保护。在阔筋膜深层向远侧继续解剖，最后切断肌皮瓣的远端和后缘。皮瓣切取后向后转移，闭合大转子处创面，全部创面一期闭合。其中下叶肌皮瓣修复大转子部压疮，前叶皮瓣闭合供区上部三角形缺损（图9-1-4B、C）。
（2）逆行切取：按设计先做皮瓣远端切口。切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，掀起远端，在阔筋膜深面由远而近分离皮瓣。沿皮瓣前缘寻找和分离阔筋膜张肌与股直肌间隙，在髂前上棘下8 cm处，可见旋股外侧动脉升支横过该间隙进入肌肉深面，小心保护，勿予损伤。继续向上解剖直至完全游离皮瓣。
（二）阔筋膜张肌筋膜瓣
阔筋膜张肌筋膜瓣光滑、坚硬，含有完整的血管神经蒂，是修复腹壁缺损的良好材料。因肌筋膜瓣包含运动神经，使修复后的腹壁有收缩功能，符合生理功能需要。
手术步骤 在大腿外侧做纵切口，于阔筋膜浅面向两侧充分游离皮瓣，使要切取的肌筋膜瓣充分显露。按修复腹壁缺损的需要切开肌筋膜瓣的前、后缘及远端，在筋膜深层由远而近切取肌筋膜瓣。注意保护近端血管神经束，通过宽大的皮下隧道，转移修复腹壁缺损（图9-1-5）。(https://www.daowen.com)
（三）阔筋膜张肌髂骨皮瓣
将阔筋膜张肌连同附着部髂骨块一起切取形成肌骨皮瓣，带蒂交叉移植可修复同侧前臂骨与软组织缺损。
1.皮瓣设计 根据前臂骨与软组织缺损范围，自同侧髂嵴向下设计倒“U”形皮瓣，皮瓣宽度与前臂创面长度相等，皮瓣基部位于远侧。
2.手术步骤 先做皮瓣前缘切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜后，显露阔筋膜张肌的前缘。在肌肉下钝性分离。待辨清肌肉的髂嵴附着部后，依次做上方及后缘切口，显露髂骨内板。根据骨缺损范围切取相应髂骨块，并连同附着的阔筋膜张肌及其表面皮肤一起向外翻起，形成肌皮骨瓣。其供区创面采用局部推进皮瓣或游离皮片修复。将肌皮骨瓣交叉移植，同时修复前臂骨与软组织缺损（图9-1-6）。3周后断蒂，多余皮瓣缝回原处。
【典型病例】
患者男性，43岁。因外伤致第九胸椎椎体骨折伴截瘫。1年半前并发左侧大转子部压疮，压疮创面7 cm×13 cm。入院后在彻底切除压疮创面的基础上，切取阔筋膜张肌肌皮瓣局部转移覆盖创面。皮瓣面积为8 cm×28 cm，全部创面均一期缝合。术后皮瓣全部成活，伤口一期愈合。1年半后复查，转移的皮瓣质地柔软，压疮未再复发（图9-1-7）。
图9-1-5 阔筋膜张肌筋膜瓣修复腹壁缺损
图9-1-6 阔筋膜张肌髂骨皮瓣交叉移植修复前臂骨与软组织缺损
图9-1-7 阔筋膜张肌肌皮瓣修复股骨大转子部压疮
A.术前大转子部压疮及皮瓣设计；B.肌皮瓣切取；C.术后压疮一期愈合
【注意事项】
（1）阔筋膜张肌肌皮瓣转移时，常遇到供区上部创面闭合困难，如试图向两侧做较大范围的皮下分离，将破坏皮缘血运；勉强拉拢缝合，则可因张力过大而造成皮缘近侧三角形坏死。故设计时应在原肌皮瓣前上部（或后上部）连接一个小三角形皮瓣，当肌皮瓣向后（或向前）转移时，三角形皮瓣刚好转移至下方，插入供区近侧两皮缘之间的缺损区，使全部创面均能一期缝合。
（2）肌皮瓣远侧腱膜与皮肤联系疏松，手术时应避免两者间任何剪力，可将皮缘与腱膜作暂时性缝合固定，以免两者分离而影响皮瓣血运。
（3）肌皮瓣的游离以旋转后能无张力地覆盖创面为度，不必常规暴露和游离血管蒂，以免误伤。而且由于血管蒂周围有软组织环绕，还可减少皮瓣转移时其扭转的程度。
（4）为增加皮瓣旋转角度，可切断皮瓣基部的皮肤和深筋膜。但不必切断基部肌肉，以减少出血。
（5）修复巨大腹壁缺损或腹壁疝时应包括肌肉运动神经（臀上神经的分支），修复压迫性压疮时肌皮瓣内应包含感觉神经。
（6）阔筋膜张肌远侧为腱性组织，皮瓣较薄。当修复较深创面所需厚度较大时，可在肌皮瓣远端多切取一些髂胫束，将其向上折叠，以增加肌皮瓣厚度。也可在肌皮瓣筋膜层上连带部分股外侧肌一起切取，肌肉的血供逆向来自腱膜与肌肉之间的血管穿支。如修复巨大髋部创面，可切取股外侧肌和阔筋膜张肌联合肌皮瓣，两者血运均由旋股外侧动脉供应，前者填塞深腔，后者修复创面。
（7）阔筋膜张肌肌皮瓣修复大转子部压疮后，术后护理十分重要，因髋关节旋转活动可使皮瓣与大转子间产生剪切力而影响皮瓣愈合，故翻身时应使躯干与下肢保持一致，减少髋关节屈伸活动。
（8）切取阔筋膜张肌髂骨皮瓣时，一般不需显露和分离旋股外侧动脉升支，只要保护好髂嵴上的肌附着部，其下的骨块即能获得丰富的血运。
（侯春林 钟贵彬）