股薄肌肌皮瓣
肌薄肌肌皮瓣位于大腿内侧，位置隐蔽，局部转移可修复会阴及坐骨结节部创面，供区创面多能一期闭合。该肌属大腿内侧肌群，有辅助内收大腿、屈曲和内旋小腿的作用，切取后对功能影响较小。局部转移可修复同侧腹股沟、会阴及骶尾部创面，重建肛门括约肌功能；游离移植可用于前臂缺血性肌挛缩的功能重建、乳房再造等。
【应用解剖】
股薄肌是一条扁长带状肌，位于大腿内侧皮下，位置表浅，以扁平腱起自耻骨及坐骨下支，向下逐渐变窄，经股骨内髁后方，缝匠肌止点深面，止于胫骨粗隆内侧面。主要营养血管为股深动脉的股薄肌支，其始点约在腹股沟韧带中点下方9 cm处，自股深动脉发出后，斜向内下经内收长短肌之间，在耻骨结节下约8 cm处（该肌中、上1/3处），由深面入肌（图9-2-1）。有两条伴行静脉，神经为闭孔神经前支。血管入肌后在肌内纵行向下，沿途发出数支肌皮动脉营养浅层皮肤和皮下组织，肌外血管蒂长74 mm，起始处动脉外径3.0 mm。肌肉两端尚有细小血管分支进入，切断这些分支，并不影响肌肉远端血供。股薄肌远端浅层有缝匠肌斜行通过，该处股薄肌到皮肤无肌皮动脉，故股薄肌肌皮瓣切取范围仅限于上2/3皮肤。以主要营养血管为蒂的股薄肌肌皮瓣局部转移，可修复股内侧、腹股沟、会阴及尾骶部创面（图9-2-2）。股深动脉进入大腿后间隙通常会发出三个主要穿支。第一穿支供应大收肌和股薄肌，第二和第三穿支供应半膜肌、股二头肌和股外侧肌。股深动脉内侧穿支通常有内侧和外侧两个分支，我们更常采用内侧穿支。内侧穿支往往向后进入股薄肌。有些时候以更后面更靠外侧的穿支为主则使用后外侧穿支（图9-2-3）。
图9-2-1 股薄肌形态和血供
图9-2-2 股薄肌肌皮瓣旋转弧
图9-2-3 TUG皮瓣解剖横截面示意图。绿色标注线表示肌皮瓣切取范围
【适应证】
股薄肌肌皮瓣局部转移可修复同侧腹股沟、会阴及骶尾部创面以及坐骨结节部压疮，且可重建肛门括约肌功能。游离移植可用于前臂缺血性肌挛缩功能重建、乳房再造等。
【手术方法】
（一）修复坐骨结节部压疮
1.皮瓣设计 在耻骨结节与膝内侧半腱肌连线后面10 cm范围内设计皮瓣（图9-2-4）。先标明耻骨结节下8 cm处皮瓣的血管蒂位置，此点为皮瓣的旋转轴。从该点到皮瓣最远端距离应稍大于至创面最远端距离，按创面大小、形状绘出皮瓣轮廓。若拟直接转移，则皮瓣范围较大，呈长椭圆形，皮瓣近侧与创面切口线相连；若通过皮下隧道转移，则皮瓣稍大于创面，并标明皮瓣近侧与远侧切口线（图9-2-5A）。
图9-2-4 皮瓣的切取范围
2.手术步骤 有顺行和逆行两种切取方法。
（1）顺行切取：先做皮瓣近侧切口，切开深筋膜找到内收长肌与股薄肌间隙。在两肌间隙内，股薄肌中1/3处，小心寻找该肌主要血管蒂。此血管蒂被内收长肌和内收短肌的筋膜层包围着，勿予损伤。然后沿股薄肌深面由近向远切取肌皮瓣，注意随时将皮肤与肌膜间断缝合，以免两者分离而影响皮瓣血运。
（2）逆行切取：先做皮瓣远侧切口，找到股薄肌后用纱布条提起肌皮瓣，观察股薄肌是否通过设计的皮瓣区（图9-2-5B）。必要时可及时调整皮瓣设计。然后由远而近掀起肌皮瓣，当解剖到该肌中上1/3处，注意保护进入该肌的血管蒂。肌皮瓣切取后可游离移植，也可局部转移。如进行游离移植，应向近侧游离血管蒂直至所需长度，靠远端切断股薄肌（图9-2-5C）。如局部转移，则可通过皮下隧道转移（图9-2-5D左侧），亦可切开供区与受区之间正常皮肤直接转移来修复创面（图9-2-5D右侧）。供区创面一般可一期闭合。
图9-2-5 股薄肌肌皮瓣修复坐骨结节部压疮
A.肌皮瓣设计；B.肌肉游离；C.肌皮瓣切取；D.肌皮瓣转移
（二）重建肛门括约肌
带血管神经蒂的股薄肌肌瓣局部转移可重建肛门括约肌。
手术步骤按上法切取股薄肌全长肌瓣，注意保护在肌肉中上1/3进入该肌的血管神经蒂，并向近侧小心分离，以获得足够长度的血管神经蒂。通过皮下隧道将肌瓣引向会阴部，在肛门括约肌平面，肌肉绕直肠一圈，固定于对侧坐骨结节（图9-2-6）。
图9-2-6 股薄肌肌瓣重建肛门括约肌
（三）游离股薄肌肌皮瓣重建乳房
1.皮瓣设计 术前影像学检查尤其是CTA可以定位来源于股深动脉穿支的大腿后侧穿支。从耻骨结节到股骨内侧髁做一连线即为长收肌中线，在此线后方髂腹股沟褶皱下方8～10 cm就是股深动脉穿支常见的出现平面。术前一天常规以可听式多普勒进一步验证穿支血管位置数量并标记，设计皮瓣上端的标记是臀沟下方1 cm处。下侧标记是上侧标记下约7 cm处。皮瓣通常是横向设计，长度最大为27 cm（图9-2-7）。
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图9-2-7 游离横行股薄肌皮瓣设计
2.肿瘤切除、受区准备 患者取仰卧位，供区下肢髋外展屈膝位（图9-2-7），全麻后手术分两组同时进行，病灶切除组行乳腺癌病灶切除，彻底切除肿瘤及其周围安全范围内正常组织，送快速冰冻切片报告切缘无癌后，重新消毒、铺巾。根据肿块大概情况估计术中需要切除的肿瘤范围，若患侧行放射治疗，选择对侧的血管作为受区血管。选择胸廓内血管作为受区血管时，标记第3、4肋软骨肋间，术中切除部分第3或第4肋软骨约1.5 cm，充分显露胸廓内动脉。也可根据实际情况选取胸外侧血管或者胸背血管作为受区血管蒂。
3.皮瓣切取 皮瓣组制备游离横行股薄肌皮瓣。根据乳房继发缺损面积形状设计切取游离横行股薄肌皮瓣，沿皮瓣设计线切开皮肤至皮下组织浅层，向周围潜行游离尽量多携带皮下组织于皮瓣内，从近端向远端于深筋膜平面掀起皮瓣，显露穿支血管后进一步分离皮瓣至长收肌和股薄肌之间并向深部解剖，牵开长收肌显露股深血管进入股薄肌的血管蒂（图9-2-8），转而切开皮瓣远端，从远端向近端掀起皮瓣并分离至穿支血管附近，完全掀起皮瓣，沿穿支血管向股薄肌内逆行分离至血管蒂主干，进一步沿血管蒂逆行分离至其自股深血管发出平面，结扎离断血管蒂后将肌皮瓣用肝素盐水纱布包裹转移至乳房缺损区域，供瓣区予以彻底止血后，留置负压引流管，逐层缝合皮下、皮肤，无菌敷料覆盖。
图9-2-8 显露肌皮瓣血管蒂示意图
4.乳房重建及血管吻合 将皮瓣放置于乳房缺损区域并根据受区实际皮肤缺损范围予以皮瓣去表皮，以4-0可吸收缝线间断缝合固定于受区，于显微镜下吻合血管，股深血管穿支动脉与受区胸廓内动脉吻合，伴行静脉与胸廓内动脉伴行静脉吻合，确认皮瓣血运良好后将皮瓣填塞缺损，确认血管蒂无迂曲扭转后以4-0可吸收缝线间断缝合固定，再次确认创面无活动性渗血后留置多根负压引流管，创缘分层缝合。
【典型病例】
病例一：股薄肌肌皮瓣局部转移修复坐骨结节部压疮。
患者男性，32岁。1974年因外伤致第三腰椎骨折合并截瘫，3年后并发左坐骨结节部压疮，反复感染，先后两次手术均未治愈。1985年5月入院时已并发坐骨骨髓炎。术中彻底切除压疮，清除病骨，创面6 cm×7 cm，切取7 cm×25 cm股薄肌肌皮瓣局部转移修复创面，术后创面一期愈合。两年半后复查，压疮未复发（图9-2-9）。
病例二：横形股薄肌肌皮瓣用于乳房再造。
患者女性，41岁。发现左乳肿块5个月，门诊穿刺确诊左乳浸润性导管癌入院，行保留乳头乳晕的左乳癌改良根治+游离横行股薄肌肌皮瓣移植乳房重建术。彻底切除原发病灶并行腋窝淋巴结清扫后分离显露胸外侧动静脉备用。设计切取右侧大腿内侧横行股薄肌肌皮瓣，皮瓣面积为21.0 cm×7.0 cm，厚4.0 cm，穿支血管蒂长度为8.4 cm。确定肌皮瓣血运良好后转移修复乳房缺损并填塞深部腔隙，股深动脉穿支血管蒂与左侧胸外侧动脉近端吻合，唯一的伴行静脉与左侧胸外侧静脉吻合。术中见皮瓣通血良好，留置负压引流管，皮瓣供区直接拉拢闭合，无张力状态下分层美容缝合。患者术后病程稳定，皮瓣成活良好，供区愈合良好。随访18个月，大腿内侧供区外观功能好，未见明显并发症，重建乳房外形满意（图9-2-10）。
图9-2-9 股薄肌肌皮瓣局部转移修复坐骨结节部压疮
A.术前右坐骨结节部压疮；B.术前X线片示右坐骨结节骨髓炎；
图9-2-9（续）
C.术后压疮一期修复
图9-2-10 横形股薄肌肌皮瓣用于乳房再造
A.术中手术设计；B.彻底切除乳癌病灶，受区胸外侧血管显露并准备；C.设计右侧游离股薄肌肌皮瓣；D.肌皮瓣切取完毕；E.大腿供区直接闭合，美容缝合；F.术后18个月随访再造乳房外观满意
【注意事项】
（1）由于缝匠肌斜经股薄肌远侧1/3浅层，使股薄肌远侧1/3无肌皮穿支供应皮肤，故股薄肌肌皮瓣切取安全范围在该肌近侧的2/3，皮肤宽度可超出肌缘2～3 cm，皮瓣设计时应加以注意。
（2）当术中股薄肌位置不够确定时，尤其在肥胖患者，不要企图分离皮瓣来寻找肌肉，这将损伤肌皮血管穿支而影响皮瓣血运。此时可向远侧延长切口，先找到缝匠肌，该肌为大腿唯一由外上向内下斜行的肌肉，易于辨认。以此为标记寻找位于其深面的股薄肌，然后按逆行方法切取肌皮瓣。
（3）股薄肌与表面皮肤联系疏松，极易分离，操作要轻柔，并将皮肤与肌缘暂做间断缝合固定，以防两者分离而影响皮瓣血运。
（4）由于坐骨结节部压疮创面深、无效腔大，切取肌皮瓣时肌肉部分应多于皮肤部分，用多余肌肉填塞无效腔，皮肤覆盖创面。
（5）股薄肌皮瓣宽度尽量维持在8～10 cm以内，部分皮肤松弛者可达12 cm，供区争取一期闭合，避免植皮修复影响功能外观。
（6）皮瓣前缘分离过程中小心避免损伤大隐静脉，切缘后端以大腿后正中线为界，如越线则可能增加皮瓣坏死、损伤神经等并发症的发生。
（7）切取皮瓣近端。患者皮肤松弛程度及大腿内侧脂肪量决定了切取股薄肌皮瓣组织量，基本能满足小到中等体积乳房再造的要求，在条件允许的情况下也可通过切取双侧股薄肌皮瓣或同时携带完整条状股薄肌以满足较大体积乳房再造的需求。此外，如术后乳房上极欠饱满还可再行脂肪移植填充改善乳房外形。
（李 赞 周 晓 宋达疆 侯春林）