糖尿病的慢性并发症
（一）糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症之一，也是1型糖尿病患者的死亡原因之一。糖尿病肾病并发症包括糖尿病肾病、肾盂肾炎、肾乳头坏死等，而最主要的是糖尿病肾病，也就是糖尿病肾小球硬化症，它是糖尿病的微血管病变表现之一。
（1）糖尿病肾病的临床表现：糖尿病肾病可存在多年而患者无临床症状。临床上一般将糖尿病肾病分为三个阶段。①早期阶段（临床前期）：此期无肾脏病的临床症状和体征，不能用常规实验方法进行诊断，此期可有肾脏体积增大和尿白蛋白的排泄率增加等；②临床期：主要为易测出的蛋白尿，开始间歇出现小量蛋白尿，逐渐变为持续大量蛋白尿，临床上可有高血压、水肿等表现；③晚期阶段：以氮质血症为该期的开始，除血尿素氮和肌酐持续升高外，患者可有高血压、水肿、贫血、酸中毒、呼吸困难等尿毒症的表现。
（2）早期诊断指标：对于糖尿病肾病的早期即临床前期的诊断主要依据白蛋白的排泄率，若尿微量白蛋白排泄率大于20 μg/min或大于30 mg/24小时，则说明有早期糖尿病肾病存在。若尿常规查出尿蛋白则为临床期，若出现尿素氮增高则为晚期。
（3）糖尿病肾病的防治：血糖升高是糖尿病肾病发生和发展的基础，所以，应积极控制糖尿病，使血糖维持在接近正常水平。高血压是加速肾功能减退的重要因素，所以，积极控制高血压对延缓糖尿病肾病的发展有良好的作用。可用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂延缓糖尿病肾病的发展。低蛋白饮食可减轻肾脏的负担，从而延缓肾功减退的过程，并减少血管合并症的发生，所以，可给低蛋白饮食，每日每公斤体重0．6～0．8 g蛋白为合适。严重的糖尿病肾病可采用血液透析、腹膜透析或肾移植等方法治疗。
（二）糖尿病眼病
糖尿病眼病是糖尿病较常见的慢性并发症之一，它包括糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。
（1）糖尿病视网膜病变：糖尿病长期控制不好的患者，视网膜上早期可发现微血管瘤，还可出现出血斑、渗出斑。病情严重者视网膜上会有新生血管，视网膜部位结疤以及视网膜剥离而造成视力模糊及失明。
（2）白内障：糖尿病患者白内障可分为两种，一种是糖尿病性白内障，主要发生于年轻人，病情严重的糖尿病患者，常是双侧，发展快，短期内成熟。另一种是老年性的白内障，糖尿病患者的发生率比非糖尿病患者高，成熟的也较快。
（3）暂时性屈光不正：当病情加重，血糖升高时则发生近视，当血糖下降突然时，会发生远视。这种屈光不正和血糖浓度有关。当糖尿病有效控制后，可恢复到原来的屈光情况。
严格控制糖尿病是预防和治疗糖尿病眼病的根本方法。糖尿病病程超过15年后，几乎视网膜上均有轻重不同的病变出现，但真正导致失明的还是少数。视网膜病变和血糖水平有很密切的关系，有研究报道，当血糖大于11．1 mmol/L（200 mg/dL）时，视网膜可发生病变。所以，患者应根据医生的指导积极治疗，使血糖控制在较理想的水平。若合并高血压者，亦需控制血压，这样可防治糖尿病视网膜病变的发生发展。糖尿病人由于白内障所致的失明，可以进行白内障摘除术。若由视网膜病变所致的眼病多可进行激光治疗或玻璃体内机化物切除术。但术前一定要使糖尿病病情得到满意的控制，若合并感染及高血压，也应积极给予治疗，否则，眼内感染和出血会严重影响手术效果。
（三）糖尿病神经病变
糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，可累及神经系统的任何一部分，以多发性周围神经病变最常见，其次，可有自主神经病变、颅神经病变及脊髓病变。
1．周围神经病变
糖尿病周围神经病变常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。在临床症状出现前，电生理检查已可能发现感觉和运动神经传导速度减慢。临床上常首先出现下肢或上下肢痛，性质为隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。肢痛出现前常有肢端感觉异常，分布如袜套或手套状，表现为麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴有痛觉过敏。后期可有运动神经受累的表现，如肌张力减弱以至肌萎缩和瘫痪。另外，单一外周神经损害（主要是颅神经的外周纤维）并不多见，以动眼神经麻痹较常见。其次，为展神经麻痹，患者可有上睑下垂、复视等表现。
2．自主神经病变
在长期的糖尿病中可发生自主神经系统广泛受累，并不一定伴随周围神经病变。糖尿病自主神经病变可表现在以下几方面：
（1）心血管系统：可出现体位性低血压，主要是由于交感神经变性，站立时不能增加外周血管阻力之故。病人由卧位坐起或站立时可出现头昏甚至晕厥等症状。另外，可出现持续心动过速、心搏间距延长等现象，这是由于支配心脏的迷走神经病变所致。
（2）消化系统：糖尿病病人由于自主神经病变可出现整个消化道功能异常，可表现为胃的分泌和运动功能减弱。由于胃酸分泌减少患者可出现上腹胀满、厌食、恶心等慢性胃炎的表现。由于胃张力减低，胃蠕动功能减弱，排空延缓，可有恶心、呕吐、胃潴留的表现。另外，自主神经病变亦可引起肠道功能障碍，主要表现为便秘和腹泻或便秘、腹泻相交替。便秘较常见，腹泻可是间歇性发作，有时呈顽固性夜间或餐后腹泻，大便多呈糊状，严重者可有大便失禁。
（3）出汗异常：最常见的是两下肢及躯体下半身出汗少或不出汗，而头面部和上半身出汗多，尤以吃饭时为甚，面部可大汗淋漓。
（4）神经源性膀胱：神经源性膀胱亦是糖尿病自主神经功能紊乱的一种表现。由于支配膀胱的运动和感觉神经有病变，膀胱因缺乏感觉而长期膨胀，逐渐丧失肌肉张力，排尿费劲，尿潴留，严重时有充盈性尿失禁。由于尿液淤滞易引起感染，是发生肾盂肾炎的一个原因。对于神经源性膀胱的治疗，应积极控制糖尿病，连续尿液引流，保证尿流通畅，防止膀胱过度膨胀。每2小时排尿一次以训练膀胱肌肉，同时应积极控制感染，再应用神经营养剂，如维生素B1、维生素B12、肝泰乐、肌醇片、康络素等。近几年我们采用椎管注射疗法治疗神经源性膀胱亦收到了满意的疗效。
（四）糖尿病心脏病
糖尿病对心脏的影响包括在广泛脂肪等代谢紊乱基础上发生的大血管病变、微血管病变及心脏自主神经病变。近年来提出了范围更广的新概念，包括糖尿病冠心病、糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经功能紊乱。(https://www.daowen.com)
（1）临床表现：糖尿病性心脏病的临床表现与其他心脏病的临床表现大致相同。它可表现为典型或不典型的心绞痛；不典型或无痛性心肌梗死；各种类型的心律失常，以房颤多见，其他可有I～Ⅲ度房室传导阻滞、房性早搏、室性早搏、室上性心动过速；其次，可有心力衰竭、固定而快的心率、体位性低血压，等等。
（2）诊断：糖尿病性心脏病的诊断必须有下列依据：糖尿病的临床表现和化验指标；有心脏病的表现和辅助检查的特异性改变，如冠心病的改变，超声显示室间隔肥厚和心肌病的改变以及心脏自主神经功能的改变。
（3）防治：早期积极治疗糖尿病，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱得以纠正；肥胖者首先要减轻体重，减少饮食及总热量；注意饮食调整，应增加多价不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪酸和胆固醇含量多的食物；戒烟，坚持体育活动并按计划逐步增加活动量，这样可以改善糖耐量和脂肪代谢紊乱，改善心脏功能；定期检查血脂、心电图及有关的心脏功能；药物治疗与一般糖尿病、冠心病的治疗相同。
（4）糖尿病患者发生心梗时的临床特点：糖尿病患者发生心肌梗死较一般人群高出1～3倍，无痛性心肌梗死可占1/4。这是由于患者多伴有心脏自主神经病变及心肌内微小血管病变，心肌缺血已发生在梗死之前，所以，梗死时可不发生剧烈疼痛。心肌梗死的范围比较广，休克和心力衰竭的合并症较多。另外，心肌梗死后存活的病例，再发梗死的机会也较多。发生心肌梗死后，又加重了糖尿病，易出现酮症酸中毒或高血糖高渗性状态，所以，糖尿病合并心肌梗死预后较差。
（五）糖尿病与高脂血症
糖尿病患者常伴有脂肪代谢异常，无论是1型或2型糖尿病患者，都可以合并高脂血症。2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，体内胰岛素水平可正常或偏高，促使脂类合成增加，可使肝脏合成甘油三酯增加，这些甘油三酯以极低密度脂蛋白（VLDL）的形式输送到血液中，引起血浆极低密度脂蛋白增高。此外，过多的胰岛素可以使脂蛋白脂酶的活性增高，从而使动脉内皮细胞对胆固醇的摄取增多。1型糖尿病病人，体内胰岛素绝对不足，游离脂肪酸增加，脂蛋白脂酶活性降低，甘油三酯清除受到障碍，故也引起高脂血症。高脂血症是引起动脉硬化的重要因素之一，是糖尿病大血管病变的主要危险因素，也是糖尿病合并冠心病、脑血管病变及下肢血管病变较非糖尿病患者发病率高的原因之一。
（六）糖尿病足
糖尿病足是指糖尿病患者因下肢动脉硬化，引起肢体缺血，下肢神经病变，使双足感觉减退或消失，皮肤干燥、角化，肌肉萎缩，足部慢性溃疡，以及在血管病变和神经病变的基础上合并各种感染，从而导致足部溃疡或坏疽。
糖尿病足是糖尿病患者特有的临床表现。多发生于年龄较大、病程较长而病情控制不佳的患者，若合并下肢动脉硬化，引起肢体缺血，可有间歇性跛行，即行走一段距离之后，下肢即感乏力，肌肉疼痛，休息后减轻；若再合并神经病变，下肢感觉减退或消失，局部抵抗力减低，微小的创伤，如不合脚的鞋的挤压，局部鸡眼摩擦，即可造成感染。由于痛觉减弱或消失，不能及时发现病变，可使伤口迅速扩大，造成足部感染，足底溃疡，足趾足跟坏疽。足坏疽的好发部位是足趾或足跟。
糖尿病足
对于糖尿病足应以预防为主，我们应从以下几点来预防糖尿病足的发生：①积极治疗糖尿病；②不吸烟，因为吸烟可使肢体血管痉挛，加重组织缺血；③注意足部卫生清洁，每晚用温水洗脚，注意双足保暖；④治疗双足胼胝、鸡眼，鞋袜一定要合适，避免双足外伤；⑤预防感染，有足癣和继发感染者应用1/5000高锰酸钾溶液洗脚，每日3次，并请皮肤科医师及早会诊治疗。
（七）糖尿病与脑血管病
糖尿病患者常合并有高脂血症、高血压及动脉硬化。动脉硬化可发生在大动脉、中动脉及小动脉，因此糖尿病患者常常有脑动脉硬化的表现。研究表明，糖尿病患者脑血管病的发病率比同年龄组非糖尿病患者高出2～4倍。在我国，糖尿病患者死于脑血管疾病者亦较多。其特点是缺血性脑血管疾病较出血性脑血管疾病常见，这可能是血浆纤维蛋白较高，血小板凝集功能增强所致。脑梗死常侵犯中、小动脉，且多发，所以，临床上可反复出现小中风。另外，糖尿病合并脑血管疾病时，糖尿病加重，可同时伴有酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷。
（八）糖尿病与阳痿
糖尿病患者可发生阳痿，这在临床上并不少见。但应该分清其中一部分患者是被诊断为糖尿病后，由于对疾病的忧虑，心理负担过重所致，这部分患者采用心理治疗，可使症状减轻。而糖尿病合并阳痿和其他合并症一样，是由于糖尿病控制不佳，随着病程的延长而加重，由于血管病变，末梢循环障碍及自主神经功能障碍所致，多合并有其他自主神经病变，如神经源性膀胱和周围神经病变等。对于糖尿病合并阳痿的治疗，应积极控制糖尿病，同时加用神经营养剂。
（九）糖尿病性水疱病
糖尿病性水疱病是糖尿病的一种少见的皮肤并发症。该病多见于病程长、病情控制不佳及伴有多种并发症的严重糖尿病患者。它是由于皮肤小血管病变与皮肤代谢异常而引起的表皮基底细胞的液化变性以及溶解性坏死而产生的。一般多发生在胫前方、足部，有时在上肢。为一透明的大水疱，也可成为血疱，可在1～2周后消失，不留瘢痕。水疱病本身的危害性并不大，其意义在于它是糖尿病病情严重的指标，是需用胰岛素的指征和预后不良的信号。
（十）糖尿病与感染
糖尿病控制不佳，容易合并感染。这是因为高血糖使血浆渗透压增高，抑制白细胞的吞噬能力，使机体对感染的抵抗力降低。另一方面，高血糖有利于某些细菌的生长。糖尿病控制不佳时，容易发生血管和神经病变，使病变部位血流量减少，循环障碍，组织缺氧，容易引起感染。糖尿病患者感染以后，由于对胰岛素的抵抗，糖尿病很难控制。所以，要预防和重视感染，有效地早期控制感染，同时也要积极治疗糖尿病。
糖尿病患者常常合并下列感染：①皮肤化脓性感染，常见的有疖和痈。②皮肤真菌感染，如体癣、甲癣、足癣。真菌性阴道炎和巴氏腺炎，可为女性糖尿病患者的首发症状。③泌尿系统感染，如膀胱炎、肾盂肾炎、肾乳头坏死等。④急慢性胆囊炎，胆石症。⑤口腔的炎症，包括牙龈炎、牙周炎等。⑥肺结核，多系渗出性病变，易播散及形成空洞。
糖尿病患者合并感染时，患者对胰岛素需要量增加，若不及时调整，易形成酮症酸中毒，这样更易加重感染的扩散，所以，应及早处理并注意以下问题：一是微小的感染灶也不应忽视，根据感染的部位和性质，给予有效、足量的抗生素或抗真菌药。二是如感染严重，如胆囊炎急性发作，肾盂肾炎伴发高热，需应用广谱抗生素，必要时几种药物联合应用。三是控制感染的同时，要积极治疗糖尿病，糖尿病合并感染时，均需应用胰岛素治疗。感染时由于患者对胰岛素的抵抗，需要及时调整胰岛素用量，使血糖控制在较好水平。若患者高热不能进食，则应及时注意能量、水分及电解质的补充，预防酮症酸中毒。四是糖尿病合并肺结核感染时，除以上治疗原则外应积极抗结核治疗，可两种或三种抗结核药联合应用。一般剂量的雷米封5～8 mg/kg，不会使糖尿病加重，加用利福定及乙胺丁醇，用量要够，疗程要长，以避免复发。