一、西医
【诊断要点】
1.症状
（1）全身症状：发热为肺结核最常见的全身性毒性症状，多数为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热热型，可以有畏寒，但很少寒战。其他全身症状有食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。
（2）呼吸系统症状：①咳嗽、咳痰。浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰。有空洞形成时痰量增加，若伴继发感染，痰呈脓性。合并支气管结核则咳嗽加剧，可出现刺激性呛咳，伴局限性哮鸣或喘鸣。②咯血。1/3～1/2患者在不同病期有咯血。③胸痛。部位不定的隐痛，为神经反射引起。固定性针刺样痛、随呼吸和咳嗽加重、而患侧卧位症状减轻，常是胸膜受累的缘故；膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。④气急。重度毒血症状和高热可引起呼吸频率增加。真正气急仅见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿，特别是并发肺心病和心肺功能不全时。
（3）体征：取决于病变性质、部位、范围或程度。病灶以渗出性病变为主的肺实变且范围较广或干酪样肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音，有极大提示诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时，有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音，现已很少见。慢性纤维空洞型肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、叩诊浊音、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。
（4）特殊表现：①变态反应。多见于青少年女性。临床表现类似风湿热，多发性关节痛或关节炎，以四肢大关节较常受累。皮肤损害表现为结节性红斑及环形红斑，其他变态反应表现有类贝赫切特综合征、滤泡性结膜角膜炎等。②无反应性结核病。是一种严重的网状内皮系统结核病，亦称结核性败血症。
2.诊断标准
（1）菌阳肺结核：痰涂片和（或）培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。
（2）菌阴肺结核：诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现。②临床可排除其他非结核性肺部病患。③PPD（5 IU）阳性或血清抗结核抗体阳性。④诊断性抗结核治疗有效。必要时应做纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本，通过微生物学和（或）组织病理学确诊。
（3）活动性判定：主要依据是痰菌和X线。痰菌阳性肯定属活动性。X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪样肺炎、干酪灶和空洞（除净化空洞外）都是活动性的征象；增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。由于肺结核病变多为混合性，在未达到完全性增生或纤维钙化时仍属活动性。
【治疗原则】
目前主要采取抗结核化学治疗、外科治疗和对症治疗。我国倡导的结核病化疗的5项原则是：①早期：查出必治，将第一次发现的初治患者，初治痰涂片阳性多列为重点。②联用：几种抗结核药联用可增强疗效，减少耐药性的发生。③适量：用量过大或不足，易产生不良反应或耐药性。④规律：化疗成功的关键之一是有规律地按方案用药。⑤全程：遵照合理的疗程坚持按规定时间用药，绝不可因症状消失或痰菌刚刚转阴而提前停药。第一线药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。第二线药物有：乙胺丁醇、氨硫脲、对氨基水杨酸钠等。(https://www.daowen.com)
【治疗方案】
1.抗结核化学治疗标准化治疗方案。
（1）初治：肺结核（包括肺外结核）必须采用标准化治疗方案。对于新患者其方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和4～6个月的巩固期。强化期通常联合3～4个杀菌药，约在2周之内传染性患者经治疗转为非传染性，症状得以改善。巩固期药物减少，但仍需灭菌药，以清除残余菌并防止复发。
WHO推荐的化疗方案是：初治标准化疗方案：2HRZ/4HR（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期，以下类推）。
我国卫生部推荐的化疗方案是：初治菌阳肺结核（含初治菌阴空洞性肺结核或粟粒性肺结核）：①2HRZE（S）/4HR。②2HRZE（S）/4H3R3。③2H3R3Z3（S3）/4H3R3。如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期；初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒性肺结核）：①2HRZ/4H3R。②2HRZ/4H3R3。③2H3R3Z3/4H3R3。
（2）复治：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者。②规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者。③不规则化疗超过1个月的患者。④慢性排菌患者。由于可能已经产生获得性耐药，复治是一个困难的问题，推荐强化期5药和巩固期3药的方案，希望强化期能够至少有2个仍然有效的药物，疗程亦需适当延长。
（3）MDR-TB的治疗：MDR-TB是被WHO认定的全球结核病疫情回升的第3个主要原因。治疗有赖于通过药敏试验筛选敏感药物。疑有多耐药而无药敏试验条件时可以分析用药史进行估计。强化期选用4～5种药物，其中至少包括3种从未使用过的药物或仍然敏感的药物，如吡嗪酰胺（PIA）、卡他霉素（KM）、卷曲霉素（CPM）、丙硫异烟胺（1321Th）、对氨基水杨酸【（PAS）静脉】、PZA、KM、CPM、1321Th、PAS（静脉）、FQs，推荐的药物尚有CS、氯苯酚嗪等强化期治疗至少3个月。巩固期减至2～3种药物，至少应用18～21个月。
2.手术治疗化疗的发展使外科治疗在肺结核治疗中的比重和地位显著降低。但对药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核病特别是局限性病变，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法。其指征是：①化疗尤其是经过规则的强有力化疗药物治疗9～12个月，痰菌仍阳性的干酪样病灶、厚壁空洞、阻塞型空洞。②一侧毁损肺、支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症。③结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。④不能控制的大咯血。⑤疑似肺癌或并发肺癌可能。这些患者大多病情严重、有过反复播散、病变范围广泛，因此，是否适宜手术尚须参考心肺功能、播散灶控制与否等，就手术效果、风险程度及康复诸方面全面衡量，以作出合理选择。
3.症状治疗
（1）发热：在急性血行播散型肺结核和浆膜渗出性结核伴有高热等严重毒性症状时，激素可能有助于改善症状，亦可促进渗液吸收，减少粘连，但必须在有充分有效抗结核药保护下早期服用，疗程1个月左右即应逐步撤停。其他类型结核伴高热而抗结核药短期难于控制者，可应用小剂量非类固醇类解热药。
（2）大咯血：大咯血是肺核患者的重要威胁。药物治疗可以应用垂体后叶素。药物难以控制而肺结核病变本身具备手术指征、心肺功能胜任者，手术治疗可以显著降低大咯血病死率，对于不能耐受手术和病变不适宜手术的大咯血，非手术干预治疗亦有良效。
临床经验：制订化疗方案的原则是：①针对病情合理联用药物：病情的首要依据是治疗对象的排菌情况（痰涂片阳性；痰涂片阴性培养阳性；痰涂片阴性培养阴性）。X线胸片的病变范围与性质和细菌数量有关，排菌多、病情重的患者，初治时至少3种杀菌药物联用。②不良反应少，安全性大：不用两种生物学效应相同（如氨基苷类与环形多肽类）的药物。尽量避免方案内有多种对同一脏器（如肝）都有较大毒性的药物。亦不可选择治疗剂量和毒性剂量比值都很小的几种药物合用。③方案简便，患者乐于接受。④参考当地原发耐药及继发耐药发生率的高低。对患者的宣教和管理也非常重要。