一、西医
【诊断要点】
1.病史 可有充血性心力衰竭、肝硬化、低蛋白血症、癌性淋巴管阻塞、胸部外伤病史。
2.症状 呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关。病因不同其症状有所差别。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸腔积液量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功能不全的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。症状也和积液量有关，积液量少于0.3～0.5 L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。
3.体征 与积液量有关。少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。
4.检查
（1）诊断性胸腔穿刺和胸水检查：对明确积液性质及病因诊断均至关重要，大多数积液的原因通过胸水分析可确定。疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。
①外观：漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016～1.018。渗出液多呈草黄色，稍混浊，易有凝块，比重＞1.018。血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸腔积液多为乳糜胸。巧克力色胸腔积液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸腔积液可能为曲霉感染。黄绿色胸腔积液见于类风湿关节炎。厌氧菌感染胸腔积液常有臭味。
②细胞：胸膜炎症时，胸腔积液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10 000×106/L以上。
恶性胸腔积液中有40%～90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸腔积液标本有凝块应固定及切片行组织学检查。胸腔积液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸腔积液中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。结核性胸腔积液中间皮细胞常低于5%。
③pH和葡萄糖：正常胸腔积液pH接近7.6。pH降低可见于不同原因的胸腔积液，脓胸、食管破裂、类风湿性积液pH常降低；如pH＜7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。结核性和恶性积液也可降低。
正常胸腔积液中葡萄糖含量与血中含量相近。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸腔积液肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间亦短。
④病原体：胸腔积液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸腔积液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%，巧克力色胸腔积液应镜检阿米巴滋养体。
⑤蛋白质：渗出液的蛋白含量较高（＞30 g/L），胸腔积液/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量较低（＜30 g/L），以清蛋白为主，黏蛋白试验阴性。
⑥类脂：乳糜胸的胸腔积液呈乳状混浊，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色；三酰甘油含量＞1.24 mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸腔积液呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇多大于5.18 mmol/L，三酰甘油含量正常，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、肝硬化和类风湿关节炎胸腔积液等。
⑦酶：渗出液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200 U/L，且胸腔积液/血清LDH比值大于0.6。LDH活性是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH＞500 U/L常提示为恶性肿瘤或胸腔积液已并发细菌感染。
胸腔积液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸腔积液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸腔积液淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸腔积液中ADA多高于45U/L。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。感染HIV合并结核患者ADA不升高。
⑧免疫学检查：结核性胸膜炎胸腔积液广干扰素多大于200 pg/ml。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸腔积液中抗核抗体滴度可达1∶160以上。
⑨肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）在恶性胸腔积液中早期即可升高，且比血清更显著。胸腔积液端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。近年还开展许多肿瘤标记物检测，如糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种标记物，可提高阳性检出率。
（2）X线检查：其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面。积液时常遮盖肺内原发病灶，故复查胸片应在抽液后，可发现肺部肿瘤或其他病变。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有膈肌升高或形状的改变。CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。CT扫描诊断胸腔积液的准确性，在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移，良性或恶性胸膜增厚，对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要。
（3）超声检查：超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。(https://www.daowen.com)
（4）胸膜活检：经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。拟诊结核病时，活检标本除做病理检查外，还应做结核菌培养。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%～75%。CT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，1个月内应对活检部位行放射治疗。
（5）胸腔镜或开胸活检：对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～100%，为拟定治疗方案提供依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。
（6）支气管镜：对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
【治疗原则】
胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。
1.结核性胸膜炎
（1）一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。抽液治疗由于结核性胸膜炎胸腔积液蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸腔积液者每周抽液2～3次，直至胸腔积液完全消失。首次抽液不要超过700 ml，以后每次抽液量不应超过1000 ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。
（2）药物治疗：①抗结核治疗。结核性胸膜炎的化疗原则与活动性肺结核相同，也应坚持早期、联合、规律、全程及足量的五大原则，其中早期治疗较肺结核更为重要。具体用药参见“肺结核”章。②糖皮质激素。疗效不肯定。有全身毒性症状严重、大量胸腔积液者，在抗结核药治疗的同时，可尝试加用泼尼松30 mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸腔积液量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程为4～6周。注意不良反应或结核播散，应慎重掌握适应证。
2.类肺炎性胸腔积液和脓胸
（1）一般治疗：应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。是否行胸腔引流主要依据胸腔积液的性质。如胸腔积液pH≥7.30，葡萄糖＞3.3 mmol/L，胸腔积液为渗出阶段，可不做过多处理，只要全身给予相应的抗生素，加强支持和对症治疗，即可治愈。但对中等量以下积液，仍需抽液，加快积液的吸收。若应用抗生素后，临床症状未改善，胸液量逐渐增多，或胸液黏稠脓性，涂片或培养有细菌，pH＜7.0，葡萄糖＜2.2 mmol/L，应尽早行胸腔插管引流。如不及时引流，胸液易变成包裹，造成引流的困难。如胸腔积液pH介于7.00～7.30，或LDH＜1 000 U/L，动态观察积液的变化，根据情况可反复抽液，或必要时插管引流。引流是脓胸最基本的治疗方法，应反复抽脓或闭式引流。慢性脓胸可考虑外科胸膜剥脱术等治疗。
（2）药物治疗：①抗生素。应首先取胸腔积液标本行涂片及培养，并结合临床经验给药。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌（36%）和肺炎链球菌（35%）多见；革兰阴性菌以大肠埃希菌（30%）最多，假单胞菌（25%）次之，克雷伯菌属（21%）第三。金黄色葡萄球菌用萘夫西林和万古霉素；革兰阴性杆菌感染用第三代头孢菌素或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药加上氨基苷类药物。如果系厌氧菌感染，可选用甲硝唑或克林霉素。脓胸抗菌药物要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止脓胸复发，急性期联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。②溶栓药物。对胸腔插管引流效果不佳或发展成脓胸者，可行脓液的溶栓治疗，胸腔内注入链激酶（25 kU/次，总量不超过250 kU/人）或尿激酶（100 kU/次，总量不超过400 kU/人）。效果不佳者，可胸腔镜行粘连松解、清创排脓、胸膜剥脱术等。
3.恶性胸腔积液
（1）一般治疗：加强营养和高蛋白饮食。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见并发症，其胸腔积液生长迅速，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。常需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多，效果不理想。
（2）药物治疗：①胸腔内给药。在抽吸胸腔积液或胸腔插管引流后，胸腔内注入平阳霉素（博来霉素）、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂，如滑石粉等，可减缓胸腔积液的产生。也可胸腔内注入生物免疫调节药，如短小棒状杆菌疫苗、白介素-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。②全身治疗。分为化学疗法和支持疗法。是否进行全身化疗要看诱发胸腔积液的原发肿瘤类型和患者的条件。如果原发肿瘤对化疗敏感，如胚胎细胞癌、小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤，只要患者一般情况、血象、肝肾条件尚好，就应积极化疗。支持治疗包括防治呼吸道感染，疼痛时给予镇痛药。
【治疗方案】
推荐方案。
胸腔积液表现为漏出者，主要针对原发病进行治疗，若积液量很大，可以适当胸腔穿刺抽液，以缓解症状，促进其吸收。渗出液可以采取下列治疗措施：
（1）一般治疗：卧床休息，剧烈胸痛可辅以镇痛药，咳嗽剧烈者用镇咳药如磷酸可待因0.03 g，口服。
（2）胸腔穿刺抽液：少量积液无需特殊处理，积液量大时一般每周抽液2～3次，每次抽液不超过1 000 ml，防止抽液过快过多而引起复张性肺水肿。
（3）积极治疗原发病：根据原发疾病的不同，选择相应的治疗措施。
（4）手术治疗：适用于慢性脓胸、乳糜胸及严重血胸或血气胸患者，经内科非手术治疗无效时可考虑。