一、西医
【诊断要点】
1.病史 慢性呼吸衰竭是指逐渐发生的，持续时间较长，机体有一定程度代偿的呼吸功能衰竭。COPD是慢性呼吸衰竭最常见的病因，其次是支气管哮喘、支气管扩张，间质性肺疾病、重度肺结核、以及肺囊性纤维化等，一些先天性肺血管病变、肺血管炎、肺动脉栓塞也可引起，比较少见的是一些神经源性疾病，如重症肌无力、多发性神经炎等。
2.症状 慢性呼吸衰竭失代偿期的临床表现较为典型，但慢性呼吸衰竭代偿期，由于病因、病理、病理生理的不同而表现为多式多样。不同病因的呼吸衰竭除原发疾病的各种症状外，主要是缺O2和CO2潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。
（1）呼吸困难：呼吸困难往往是临床最早出现的症状，特别是呼吸道感染时明显加重，表现为呼吸费力和自觉空气严重不足。中枢性呼吸衰竭表现为潮式、间歇式或抽泣样呼吸；周围性呼吸衰竭多有辅助呼吸肌参与呼吸，表现为点头或提肩呼吸；COPD患者由原来慢而较深的呼吸变为浅快或不规则呼吸。呼吸衰竭不一定有呼吸困难，如高龄老年人多为表情淡漠或昏睡；重度肺气肿并发呼吸衰竭或肺性脑病引起CO2麻醉时，往往没有明显的呼吸困难症状。
（2）发绀：发绀是缺氧的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85%时，亦即还原血红蛋白的浓度为1.5 g%以上时，可在血流量较大的口唇、口腔黏膜出现发绀；但缺氧不一定都有发绀，红细胞增多者发绀可明显，贫血者则不明显或不出现；同时发绀还受皮肤色素及心功能的影响。
（3）精神神经症状：缺氧和二氧化碳潴留都会引起精神神经症状。严重缺氧，可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺氧多有智力、定向功能障碍。二氧化碳麻醉，所谓“肺性脑病”是二氧化碳潴留的典型临床表现，有神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏迷等。
（4）血液循环系统的症状：缺氧和二氧化碳潴留时，心率增快，心搏出量增加，血压上升，肺循环小血管收缩，产生肺动脉高压。严重缺氧以及二氧化碳潴留，可出现心律失常、心室颤动以至心搏骤停。二氧化碳潴留可直接作用于血管平滑肌，使血管扩张，表现为面部潮红、多汗、血压增高、搏动性头痛、脉搏洪大有力等。
（5）消化和泌尿系统症状：呼吸衰竭对肝肾功能都有影响，出现肝淤血以及肝功能酶学升高。肾的损害表现在血尿素氮升高、蛋白尿、管型尿。
3.体征 慢性呼吸衰竭患者胸部体格检查，均可见肋间隙增宽、桶状胸、呼吸运动度减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减低，双肺干、湿啰音等。
4.检查
（1）呼吸衰竭临床化验的主要指标是动脉血气分析，慢性呼衰血气指标为，PaO2＜6.6 kPa（50 mmHg），PaCO2＞7.3 kPa（55 mmHg）；仅有PaO2降低为Ⅰ型呼吸衰竭；同时有PaO2降低，PaCO2升高为Ⅱ型呼吸衰竭。
（2）血常规：合并感染时血白细胞总数及中性粒细胞升高。
（3）X线胸片为其原发病表现。
（4）痰培养可找到致病菌。
【治疗原则】
慢性呼吸衰竭多有一定的基础疾病，由于疾病的进展或其他的诱因导致失代偿呼吸衰竭，可直接危及生命，必须采取及时而有效的抢救措施。呼吸衰竭治疗的原则是在保持呼吸道通畅的条件下，改善通气和氧合功能，纠正缺氧、二氧化碳潴留和代谢功能紊乱，防止多器官功能损害，从而为基础疾病和诱因的治疗争取时间和创造条件。
1.基础疾病的治疗 慢性呼吸衰竭的发生有其基础疾病，所以在治疗呼吸衰竭的同时，应注意对原发病的处理。基础疾病的治疗因不同疾病而异。
2.抗感染治疗 反复的支气管-肺部感染既是引起慢性呼吸衰竭的重要因素，又是慢性呼吸衰竭加重的主要原因，所以必须有效的抗感染治疗。慢性呼吸衰竭患者的特点为年老体弱，反复住院治疗，较多使用雾化吸入，气管内插管或者气管切开以及机械通气治疗，经常使用抗生素治疗。病原菌常为混合感染，大多为革兰阴性杆菌（常为肠杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和厌氧菌，细菌耐药率高，常需要联合应用抗生素治疗，兼顾革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌。常选用对酶比较稳定的β-内酰胺类与氨基苷类或氟喹诺酮类联合使用，必要时可选用碳青霉烯类，当考虑MRSA可选用多肽类，若是考虑真菌感染可能性大时应选用抗真菌药。
3.建立通畅的气道 慢性呼吸衰竭往往有不同程度的气道阻塞，呼吸道感染加重其阻塞，而气道阻塞又是加重呼吸衰竭的主要环节，对患者生命威胁最大的也是气道阻塞。保持气道通畅亦是其他治疗措施成败的基础，在氧疗和改善气道通气之前，必须先建立通畅的气道。对于无力咳嗽、意识不清患者，首先应清除口腔、咽及喉部的分泌物或胃反流物；对于痰多、黏稠不易咳出，要经常鼓励患者咳嗽，多翻身拍背，协助痰液排出。必要时可用祛痰药、支气管扩张药雾化、口服或静脉滴注。常用的药物有：祛痰药如盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸；支气管扩张药沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵、氨茶碱、多索茶碱和糖皮质激素。如经上述处理无效，病情危重者，可采用气管内插管或者气管切开建立人工气道。(https://www.daowen.com)
4.氧气治疗 理论上只要PaO2低于正常就可以给予氧疗，但实际应用中更严格些。允许医生根据患者具体病情灵活掌握。PaO2＜60 mmHg是氧疗的绝对适应证。临床上氧疗的时间以及氧疗时的吸氧浓度要依据患者的基础疾病以及患者的呼吸衰竭种类来确定。
5.增加通气量 CO2潴留是肺泡通气不足引起的，只有增加肺泡通气量才能有效地排出CO2。基础治疗包括原发病的治疗、保持呼吸道通畅和降低呼吸阻力。机械通气的疗效肯定，呼吸衰竭经非手术治疗效果不明显病情加剧时需应用机械通气，对轻、中度呼吸衰竭，神志尚清的患者可做鼻（面）罩无创机械通气；病情严重者、神志虽清但不合作或无创通气无效、昏迷或者呼吸道大量分泌物的患者，应及时建立人工气道机械通气。同时可使用呼吸兴奋药，其疗效不一，尚存在争议，应视患者的情况而定。一般先用尼可刹米0.375～0.75 g静脉缓慢推注，再以3～3.75 g加入500 ml液体中，以1~2 ml/min速度静脉滴注，同时密切观察患者的病情变化。
6.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 呼吸衰竭治疗过程中可出现多种酸碱平衡紊乱，常见的有呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒等，同时有低钾、低氯等电解质紊乱，治疗上应积极治疗引起酸碱紊乱的原因，同时应纠正电解质紊乱，牢记“见尿补钾，多尿多补、少尿少补、无尿不补”的原则。
7.营养支持 呼衰患者能量消耗增加，多数存在混合性营养不良，会降低机体的免疫功能，故抢救时应常规给予鼻饲高蛋白、高脂肪、低糖，以及适量的维生素，必要时进行高营养治疗。
8.其他治疗 严重的肺部疾病不可避免并发肺心病，当呼吸衰竭急性发作时常出现心力衰竭，此时心力衰竭的治疗与其他心脏病的治疗有其不同之处，因为此种心力衰竭一般在抗感染，改善肺功能后便能改善。但对感染已经控制、呼吸功能改善后发生心力衰竭的患者可选择强心、利尿、扩血管等治疗。利尿药的应用原则是小剂量、联合使用保钾利尿药，疗程宜短，间歇用药。一般用氢氯噻嗪25 mg，每天1～3次，联合螺内酯20～40 mg，每天1～2次。强心药一般在感染已控制，呼吸功能改善，利尿药治疗右心衰竭未能明显改善者；合并室上性快速心律失常以及合并急性左心衰竭者，一般小剂量、作用快、排泄快的强心药，常用毛花苷丙（西地兰）0.2～0.4 mg加入葡萄糖20 ml缓慢静脉注射。血管扩张药包括硝酸甘油、酚妥拉明、卡托普利等。在COPD急性加重期，肾上腺皮质激素的应用可改善肺功能、减轻气道炎症、畅通气道、提高应激能力等，甲泼尼龙一般每天剂量为40 mg，连续使用3～4天。
【治疗方案】
内科常见的慢性呼吸衰竭为COPD引起，以下主要讲述COPD引起的慢性呼吸衰竭的治疗。
1.推荐方案
（1）建立有效的通气方式：包括无创辅助通气以及有创通气，一般采取无创-有创-无创的序贯治疗方式，无创辅助通气模式一般采取S/T模式或者S模式，压力水平视情况调节，有创通气则有较多的呼吸模式选择。病情轻者可选用控制性氧疗。
（2）祛痰药：COPD发作期呼吸道分泌物增多，更因呼吸道黏膜纤毛运动受损，痰液不易排出，祛痰药使痰液黏稠度降低，或改善纤毛运动，起到黏液溶解和黏液促排的作用。①盐酸氨溴索：盐酸氨溴索注射液30 mg，静脉滴注，每天2次；片剂，每次30 mg，每天3次；或者每次15 mg加入0.9%氯化钠注射液10 ml雾化吸入，每天2次。②溴己新：片剂，每次8 mg，每天3次；喷雾剂，每次2 mg，每天3次；肌内注射，每次4～8 mg，每天1次。③乙酰半胱氨酸泡腾片：每次0.6 g，每天2次。
（3）支气管扩张药：①β2受体激动药。β2受体激动药松弛呼吸道平滑肌，并增加纤毛清除功能，常用沙丁胺醇，口服，2 mg，每天3次；雾化吸入，每次0.1 mg，每天3～4次。也可用特布他林，口服，2.5～5 mg，每天2次；皮下注射，每次0.25 mg，每天最大量1 mg；雾化吸入：每次0.5 mg，每6小时给药1次。目前考虑β2受体激动药对心血管的不良作用，以雾化吸入为主。②抗胆碱类药物可抑制胆碱能神经或阻断M，受体，引起气道平滑肌舒张。常用药物有异丙托溴铵雾化吸入，每次80 μg，每天3～6次。③茶碱类药物不仅能直接舒张支气管平滑肌，还有抗炎症和免疫调节作用，并能改善心排血量，减低肺血管阻力。常用的药物氨茶碱，口服，每次0.1～0.2 g，每天2次；静脉滴注：每次0.25g，每天1次。使用时注意心率变化以及累积中毒。还可以使用多索茶碱注射液，每次0.2 g，每天1次。一般后者不良反应小。
（4）抗炎药物：目前COPD存在广泛的气道慢性炎症已为大众共识，抗炎治疗也是COPD的一个方法，常用的为糖皮质激素药物布地奈德溶液2～4 ml高压泵雾化吸入，每天3～4次。也可以静脉使用甲泼尼龙注射液，每次40 mg，每天1次，连续3～5天。
（5）选择有效的抗生素，有条件的医院可根据痰培养以及药物敏感试验结果选用有效的抗生素，或者根据既往的痰培养结果选用。住院的呼吸衰竭患者多为中重度感染，往往需要静脉注射抗生素，严重时需要联合使用抗生素。①青霉素类：多选用广谱半合成类，目前多使用加酶抑制剂的抗生素，哌拉西林他唑巴坦4.5 g，每天3次；替卡西林他唑巴坦4 g，每天3次；舒他西林，每天6～12 g。②头孢菌素类：第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感嗜血杆菌和奈瑟菌属等革兰阴性菌，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。可使用头孢呋辛，每次0.25～0.75 g，每天3～4次，静脉注射；头孢孟多及头孢替安，后者抗菌谱广，对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力；第三代头孢菌素对β-内酰胺酶更稳定，抗革兰阴性菌作用更强，对沙雷杆菌、铜绿假单胞菌也有效，常用于重症感染、院内感染。头孢他啶注射液，每次2 g，每天3次；复方头孢哌酮注射液，每次2.5 g，每天3次。第四代头孢菌素对各种β-内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗对包括铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的革兰阴性菌的作用优于头孢他啶，头孢吡肟则对革兰阳性球菌作用明显增强。③碳青霉烯类：适用于混合感染，一般病情危重而病原菌不明者。如亚胺培南西司他丁，每次0.5～1 g，每天3～4次；美罗培南每次0.5～1 g，每天3～4次。④氨基苷类：多于革兰阴性菌感染时配合使用。依替米星注射液，每次200 mg，每天1次；或者阿米卡星每次0.4g，每天1次。⑤喹诺酮类：适用于革兰阴性菌感染或者不典型病原体感染。左氧氟沙星注射液，每次0.6～1 g，每天1次；环丙沙星，每天总量0.4～1 g；莫西沙星每次0.3g，每天2次。⑥多肽类抗生素：适用于耐甲氧西林的葡萄球菌。万古霉素每次0.5 g，每天3～4次；替考拉宁，每次0.4 g，每天1次，首剂加倍。
2.可选方案
（1）兴奋呼吸中枢：呼吸兴奋药可以刺激呼吸中枢，增加呼吸运动，提高肺泡通气，促进CO2排出。但同时氧耗和CO2生成量也相应增加，对于呼吸道阻塞明显的COPD患者，呼吸兴奋药使通气量增加不多，而氧耗量和CO2生成量增加明显，使用呼吸兴奋药的同时必须注意采取措施减轻呼吸道阻力。常用的呼吸兴奋药如尼可刹米注射液2～3 g，24小时缓慢静脉滴注，一般维持1～2天。使用过程中密切随访动脉血气，如动脉血气改善不明显应立即停药。
（2）使用血管扩张药物：血管扩张药可降低肺血管阻力和肺动脉压力，减轻右心负荷。酚妥拉明注射液，每次5～10 mg，每天1次。
（3）防止消化道出血：可以使用H2受体拮抗药或者质子泵抑制药，如西咪替丁每次0.4 g，每天1～2次，或者奥美拉唑，每次40 mg，每天1～2次；胃黏膜保护药，如硫糖铝、磷酸铝等。目前学者考虑胃的酸性失衡后往往会引起细菌的上行感染，多主张使用胃黏膜保护药。
（4）营养支持治疗：呼吸衰竭患者多为慢性疾病，大多数COPD晚期患者伴有营养不良。注意补充水溶、脂溶性维生素以及氨基酸、脂肪乳，如脂溶性维生素14 ml加入脂肪乳注射液250 ml，每天1次；水溶性维生素14 ml加入复方氨基酸250 ml，每天1次；强调胃肠道的营养治疗，如能全力，每次80 g，每天3～5次。