一、西医
【诊断要点】
1.病史 大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心力衰竭的各种病因。老年人的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而年轻人多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。
2.症状 突发严重呼吸困难，呼吸频率常30～40次/min，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。急性肺水肿早期可因交感神经激活，血压一过性升高；病情如不缓解，血管反应减弱，血压下降。急性肺水肿如不能及时纠正，严重者血压可持续下降直至出现心源性休克。
3.体征 听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
4.检查
（1）心电图检查：急性心力衰竭时心电图常有改变。心电图检查可显示心脏节律，有助于了解心力衰竭的病因和心脏的负荷状态。对急性冠脉综合征患者，心电图检查尤为重要。心电图可提示心室心房的负荷、心包炎、心肌炎，以及心脏的基础状态如左、右心室肥大或扩张型心肌病。
（2）影像检查：所有急性心力衰竭患者应尽早进行X线胸片和其他影像检查以了解胸部和心脏的基础状况（心脏大小和形状）和肺充血的情况。这些检查既可用于明确诊断，也可用于观察治疗的反应和效果。X线胸片可鉴别左心衰竭与肺部的炎症或感染性疾病。胸部CT扫描可明确肺部病变和诊断较大范围的肺栓塞。在怀疑主动脉夹层时，应行CT扫描、经食管心脏超声和MRl检查。
（3）实验室检查：急性心力衰竭时应进行一些实验室检查。动脉血气分析可以评估氧合情况（氧分压PaO2）、通气情况（二氧化碳分压PaCO2）、酸碱平衡（pH）和碱缺失，所有严重急性左心衰竭患者应进行此项检查。脉搏血氧测定及潮气末CO2测定等无创性检测方法可以替代动脉血气分析，但不适于低心排血量及血管收缩性休克状态。静脉血氧饱和度（如颈静脉内）的测定对于评价全身的氧供需平衡很有价值。
进一步确诊主要依据B型脑钠肽（BNP）和N末端BNP原（NT-proBNP）测定的水平。此种方法的采用是一个大趋势，也是心力衰竭诊断上的新进展。目前采用100 pg/ml作为BNP的分割点，300 pg/ml作为NT-proBNP的分割点。作为一种生物学标志物，其对心力衰竭诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估的意义已经得到许多临床研究的证实。最近的一些研究着重评估其对心力衰竭治疗策略调整上的价值。就目前的证据而言，因急性气急而疑为心力衰竭入院，BNP/NT-proBNP水平显著增高的患者，不仅阴性排除率极高，且阳性的诊断率也很高。如果心力衰竭的诊断已经明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP可以预测预后。BNP的具体作用尚未完全阐明。
（4）超声心动图：心脏超声检查是评价心脏结构和功能改变的重要手段，对心力衰竭的病因诊断有重要帮助。应采用多普勒超声心动图评价和检测心脏左右心室局部和全心功能。了解心瓣膜结构和功能情况、探测心包病变。同时可以发现急性心肌梗死的结构改变及罕见的心脏占位性病变。通过多普勒超声心动图测定主动脉或肺动脉的血流时速曲线可以估测心排血量。多普勒超声心动图还可估计肺动脉压力（根据三尖瓣反流速度）及监测左心室前负荷。急性心力衰竭时，超声心动图和心导管结果不完全一致。
（5）其他检查：与急性冠脉病变有关的心力衰竭应行冠状动脉造影，在长时间急性心力衰竭患者中，常规检查不能发现问题时也应该考虑冠状动脉造影。肺动脉导管可以协助心力衰竭的诊断和治疗效果的检测。
【治疗原则】
1.一般治疗 患者应进入监护病房，对病情及生命体征进行连续观察；取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；立即高流量鼻导管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压（CPAP）或双水平呼吸道正压（BiPAP）给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。(https://www.daowen.com)
2.药物治疗 急性心力衰竭的治疗包括控制基本病因和矫治引起急性心力衰竭的诱因，缓解呼吸困难症状，稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90 mmHg，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害，降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭病情危重，需尽快改善血流动力学，常选择血管活性药物包括血管扩张药、正性肌力药、缩血管药等。
【治疗方案】
1.推荐方案
（1）吗啡：3～5 mg静脉注射不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负荷，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复1次，共2～3次。老年患者可酌减剂量或改为肌内注射。
（2）快速利尿：呋塞米20～40 mg静脉注射，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续3～4小时，4小时后可重复1次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于缓解肺水肿。
（3）血管扩张药：以硝酸甘油、硝普钠或重组人脑钠肽静脉滴注。①硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使左心室舒张末期压及肺血管压降低，患者对本药的耐受量个体差异很大，可先以10 μg/min开始，然后每10分钟调整1次，每次增加5～10 μg，以收缩压不低于90～100 mmHg为宜。②硝普钠：为动脉、静脉血管扩张药，静脉注射后2～5分钟起效，起始剂量0.3 μg/（kg·min）滴入，根据血压逐步增加剂量，最大量可用至5 μg/（kg·min），维持量为50～100 μg/min。硝普钠含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。③重组人脑钠肽（rhBNP）：具有扩张血管、利尿、抑制RAAS和交感活性的作用，已通过临床验证，有望成为更有效的扩张血管药用于治疗急性心力衰竭。
（4）正性肌力药：①多巴胺，小剂量多巴胺[＜2 μg/（kg·min），静脉给药]可降低外周阻力，扩张肾、冠脉和脑血管；较大剂量[＞2 μg/（kg·min）]可增加心肌收缩力和心排血量。均有利于改善AHF的病情。但＞5 μg/（kg·min）的大剂量静脉注射时，因可兴奋α受体而增加左心室后负荷和肺动脉压而对患者有害。②多巴酚丁胺，可增加心排血量，起始剂量为2～3 μg/（kg·min），可根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量，最高可用至20 μg/（kg·min）。多巴酚丁胺可使心律失常发生率增加，应特别注意。③磷酸二酯酶抑制药（PDEI），米力农为Ⅲ型PDEI，兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用。急性心力衰竭时在扩张血管、利尿的基础上短时间应用米力农可能取得较好的疗效。起始25 μg/kg于10～20分钟推注，继以0.375～0.75 μg/（kg·min）速度滴注。
（5）洋地黄类药物：可考虑用毛花苷C静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂0.4～0.8mg，2小时后可酌情再给予0.2～0.4mg。对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物；二尖瓣狭窄所致肺水肿，洋地黄类药物也无效。后两种情况如合并有心房颤动伴快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。
（6）氨茶碱：0.25 g加入100 g/L（10%）的葡萄糖液20～40 ml中缓慢静脉注射，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，并有轻度强心作用。
2.可选方案
（1）四肢轮流结扎：可减少静脉回心血量。这在紧急情况下，其他治疗措施尚未奏效时，也能在一定程度上缓解病情。
（2）使用机械辅助治疗：如主动脉内球囊反搏（IABP）和临时心肺辅助系统，对极危重患者，有条件的医院可采用。但待急性症状缓解后，还应着手对诱因及基本病因进行治疗。