一、西医
【诊断要点】
1.病史
（1）呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭。
（2）体液潴留的症状，水肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。（3）判定心功能级别。NYHA分级：Ⅰ级，患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级，患者体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症状，上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级，患者体力活动受到明显的限制，走平路即可引起上述症状。Ⅳ级，患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。
（4）寻找诱发慢性心力衰竭急性发作的可能因素。常见诱因包括①感染：以呼吸道感染为主，其次为风湿热。儿童中以风湿热为主。女性患者则泌尿系统感染亦常见。亚急性感染性心内膜炎也常因损害心瓣膜和心肌而诱发心力衰竭。②钠盐摄入过多。③心律失常：以心房颤动及完全左束支传导阻滞最重要。④血容量增加，输液（特别是含钠盐的液体）、输血过快和（或）过多。⑤过度体力劳累或情绪激动。⑥妊娠和分娩。⑦治疗不当，如不适当停用洋地黄类药物等，或者洋地黄药物使用过量；心肌抑制药物使用不当如奎尼丁、维拉帕米、利血平等。⑧其他：出血和贫血、肺栓塞、室壁膨胀瘤、乳头肌功能不全、心肌收缩不协调、甲状腺功能亢进恶化等。
（5）询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程。
2.症状
（1）左心衰竭的症状：以肺淤血及心排血量降低表现为主。①程度不同的呼吸困难：依心力衰竭程度的不同，可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。②咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致。开始常于夜间发生，坐位或者立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫痰为其特点。偶见痰中带血，大咯血少见。③乏力、疲倦、头晕、心慌：这些是心排血量不足、器官组织灌注不足及代偿性心率增快所致的症状。④少尿及肾功能损害症状：严重的左心衰竭血液进行再分配时，首先是肾的血流量明显减少，患者可出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的表现。
（2）右心衰竭的症状：以体循环淤血的表现为主。①消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起的腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状。②劳力性呼吸困难：继发于左心衰竭的右心衰竭呼吸困难也可存在。单纯性右心衰竭为分流性心脏病或肺部疾病所致，也均有明显的呼吸困难。
3.体征
（1）左心衰竭体征有①肺部湿啰音：由于肺毛细血管压增高，液体渗到肺泡所致。随病情由轻到重，肺部湿啰音可从局限于肺底部直至全肺。患者如果取侧卧位则下垂的一侧啰音较多。②心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰竭的病人一般均有心脏增大（单纯舒张性心力衰竭除外），肺动脉瓣区第二心音亢进及心率增快、舒张期奔马律。
（2）右心衰竭体征有①水肿：体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特点为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性、可压陷性。②胸腔积液也是由于体静脉压力增高所致，因胸腔静脉还有一部分回流到肺静脉，所以胸腔积液更多见于全心衰竭，以双侧多见。如为单侧则以右侧更为多见。③颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的主要体征，颈静脉反流征阳性则更具有特征性。④肝大：肝脏因淤血增大常伴压痛，持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。⑤心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，右心衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
4.检查
（1）X线：①左心衰竭时可见心影增大，搏动减弱。在左心衰竭早期（肺静脉充盈期）可见上肺静脉扩张，下肺静脉变细，肺门血管阴影清晰；在肺间质水肿期可见肺门血管变粗模糊，肺叶间水肿；肺泡水肿阶段，可见密度增高的粟粒状阴影，可发展为云雾状阴影，以肺门为著。②单纯右心衰竭者可见右心房和右心室增大，肺野清晰；慢性阻塞性肺部疾病引起者，可有肺气肿、肺纹理紊乱及支气管感染的征象。左、右侧心力衰竭均可伴有单侧或双侧胸腔积液。
（2）超声心动图。①准确反映心腔大小变化及心瓣膜结构及功能变化。②估计心功能：收缩功能，正常时EF值＞50%，运动时至少增加5%；舒张功能，正常人E/A值＞1.2，舒张功能不全时下降。
（3）放射性核素心室造影及核素心肌灌注显影。
（4）心电图：PV1终末电势（Ptf-V1）＜-0.04mm/s有助于左心衰竭的诊断。提供既往心肌梗死、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。
（5）冠状动脉造影：适用于心绞痛或心肌梗死，需血管重建，或临床怀疑冠心病的患者。
（6）有创性血流动力学检查，正常时CI＞2.5 L/（min·m2），PCWP＜12 mmHg。
（7）静脉压测定：肘静脉压＞1.4 kPa，重压肝脏0.5～1分钟上升0.1～0.2 kPa者提示右心衰竭存在。
【治疗原则】
心力衰竭的处理要掌握三个基本原则：去除或缓解基础病因；去除诱发因素；控制心力衰竭状态。
1.一般治疗
（1）去除或缓解基础病因：心力衰竭像其他疾病一样，有明确的危险因素和器质性疾病基础（心肌肥厚扩大、心室重构等），针对基础病因治疗，可以降低心力衰竭的发病率和死亡率。
（2）去除诱发因素：须预防、识别与治疗能引起或加重心力衰竭的特殊事件，特别是感染。(https://www.daowen.com)
（3）饮食控制：心力衰竭患者的潴钠能力明显增强，有临床症状的患者射血分数正常或稍降低，钠盐摄入控制在2～3 g/d，在中到重度心力衰竭患者，钠盐摄入应＜2 g/d，严重低钠血症（血钠＜130 mg/L），液体摄入量＜2 L严重心力衰竭（心脏恶病质），应特别给予营养支持，合理营养摄入对减轻骨骼肌病的作用也很重要。
（4）检测血钾：心力衰竭患者应该密切检测血钾变化，努力避免发生低钾或高钾血症。因为两者均可影响心肌兴奋性和传导性，并且可以引起猝死。交感神经系统和肾素—血管紧张素系统激活可导致低血钾；治疗心力衰竭的多数药物对血钾有影响。血钾轻度降低，即可增加使用洋地黄和抗心律失常药物的危险，血钾轻微增加，可影响已知可延长生命治疗的药物的应用（已知降低病死率的治疗）。因此，许多专家认为心力衰竭患者应当控制血清钾浓度在4.0～5.0 mmol/L。
（5）密切随访：在心力衰竭病人的一般治疗中，最有用的就是密切观察和随访饮食和药物治疗的依从性。应对患者教育和密切观测，提高病人治疗的依从性，及早发现病情变化，防止病情恶化。
（6）生物行为学治疗：压抑、焦虑和孤独在心力衰竭恶化中发挥重要作用，综合性情感干预包括心理疏导，可改善心功能状态。生物行为学治疗（松弛与减轻压力）的目的是使患者的自主神经有意识的达到一种生理性自我调节，在有意识地控制下产生一种无意识的反应（心率、血压、呼吸与肌张力）。现在的方法以松弛反应最为有效。
（7）运动训练：过去认为心力衰竭患者应采取卧床休息来最大程度减轻症状，体力活动可加速心室功能恶化的进程。目前认为减少体力活动，导致一种体力去适应状态，结果导致慢性心力衰竭患者的症状和不能耐受体力活动加重。限制运动不仅有损于运动能力，也会产生不良心理反应和损害外周血管的扩张反应。目前有资料表明运动训练可以改善慢性心力衰竭患者的状态，可与药物干预治疗的效果相提并论，是药物的有益补充，所有稳定的慢性心力衰竭患者应参加体力适应性训练，运动训练应当与药物治疗相结合。
2.药物治疗
（1）利尿药：通过抑制肾小管特定部位钠或者氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，减轻肺淤血，提高运动耐量。常用的利尿药有襻利尿药和噻嗪类。
（2）血管紧张素转化酶抑制药（ACED：通过抑制RAAS及缓激酶的降解，提高缓激肽水平，在防止心室重构起重要的作用。
（3）β受体阻滞药：慢性心力衰竭时，肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体。这是应用β受体阻滞药治疗慢性心力衰竭的根本基础。
（4）洋地黄制剂：洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用。
（5）醛固酮受体拮抗药：现有证据表明醛固酮水平持续增高在慢性心力衰竭的病理生理过程中起重要的作用。
（6）钙拮抗药：钙拮抗药具有扩张全身和冠状动脉循环阻力型动脉血管的作用，这些作用在理论上应可改善心脏做功和缓解心肌缺血，但是对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。
（7）正性肌力药物：包括有β肾上腺素能激动药，如多巴胺；磷酸二酯酶抑制药，如米力农；钙增敏药，如左昔孟旦。
（8）抗凝、抗血小板治疗：如阿司匹林，心力衰竭时扩张低动力的心腔，以及促凝因子活性的提高可能有较高血栓栓塞时间危险，临床研究显示，心力衰竭时血栓栓塞事件的年发生率在1%～3%。
（9）避免使用的药物（Ⅲ类，C级）：下列药物可加重心力衰竭症状，应尽量避免使用。①非甾体类抗炎药和COX-2抑制药；②皮质醇激素；③Ⅰ类抗心律失常药物；④大多数CCB，包括地尔硫
、维拉帕米、短效二氢吡啶类药；⑤“心肌营养”药，这类药包括辅酶Q10、硫黄酸、抗氧化药、激素（生长激素、甲状腺素）等，其疗效尚不确定，且和治疗心力衰竭的药物之间可能有相互作用，不推荐使用。
【治疗方案】
1.推荐方案
（1）冠心病心力衰竭或高血压心脏病心力衰竭，血压心率耐受下可联合应用下列药物。①ACEI或ARB：雷米普利2.5～10 mg/d，每日1次；或培哚普利2.5～8 mg/d，每日1次或坎地沙坦4～32 mg/d。②β受体阻滞药：美托洛尔12.5～50 mg，每日2次；或比索诺尔1.25～5 mg，每日1次；或卡维地洛3.125～12.5 mg，每日1次。③利尿药：（间断应用）氢氯噻嗪12，5～50 mg，每日2次。④抗血小板药：阿司匹林75～100 mg/d，每日1次。⑤降脂药：阿托伐他汀10～40 mg，每晚1次；或辛伐他汀20～40 mg，每晚1次；或氟伐他汀20～40 mg，每晚1次；或普伐他汀10～20 mg，每晚1次；或洛伐他汀10～20 mg，每晚1次。
（2）心肌病心力衰竭：同前①②③④；ACEI及β受体阻滞药在血压心率耐受下尽量加至目标剂量。
（3）重症心力衰竭伴快速心室率：同前①②③④⑤；地高辛0.125～0.25 mg，每日1次；螺内酯10～20 mg，每日2次。
2.可选方案
（1）心力衰竭的心脏同步化治疗（CRT）：其理论上可恢复正常的左、右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，从而增加心排血量。该起搏治疗不仅可以提供房室顺序起搏，而且可达到心室收缩同步化。
（2）埋藏式心律转复除颤器（1CD）：中度心力衰竭患者一半以上因心律失常导致猝死，因此lCD对心力衰竭患者而言非常重要。
3.外科手术 心脏移植作为终末期心力衰竭的一种治疗方式，可显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量。但是除了供体心脏短缺外，心脏移植的主要问题是排异反应，这是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制并发症影响。