三、中西医结合
【思路】
随着社会和时代的变迁，疾病谱也在悄然发生着变化，世界各国的多发病虽有不同，但慢性充血性心力衰竭（CHF）的发病率均呈逐年上升之势，几乎所有的心脏疾病最终都会导致心力衰竭。我国由20世纪60—70年代以风湿性心脏病为充血性心力衰竭病的主要原因转变为以冠心病、高血压、心肌病为充血性心力衰竭的主要原因，给许多病人及家庭造成了沉重的经济及精神负担。CHF经过多年临床试验、疾病病因及发病机制的研究、临床诊断水平不断提高，药物治疗方面亦经历了不同阶段的摸索。充血性心力衰竭是一种临床常见的危重症，为多种心血管疾病末期表现，属中医学“心悸”“喘证”“水肿”“痰饮”“怔忡”等范畴。近年来，中医在该病的临床研究方面逐渐显现出其独特性及优势。在过去的50年中中西医结合治疗心力衰竭，无论在理论上还是在临床实践方面都取得了极大的发展，心力衰竭的病死率大幅度降低。
1.辨证与辨病结合施治辨证论治是中医的特点，辨病治疗是西医的原则。中西医结合则应辨病与辨证相结合，两者不可偏废。传统中医对CHF无专门的病名，从其主要临床表现看，属于“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“痰饮”“虚劳”等范畴。这些病证虽与CHF及并发症的临床表现密切相关，但均不能作为CHF的中医病名。因为它既不能概括和把握CHF的共同病因、病机、临床表现、发展趋势、预后等，又不能通过现代中医不断临床实践和理论研究，发现其共同的中医病机、共同的治疗法则以指导临床实践。目前对CHF的辨证论治的中西医结合模式，仍以CHF的某一阶段的“对证”治疗效果为主，远未达到对病诊治的深度。因此，探求对CHF治疗首先辨病，然后在此基础上进行中医辨证分型、辨证施治，在不断的临床和试验研究中，发现病症之间的内在联系。最后，从中医的角度来认识CHF7的发病机制，它能使我们建立在总的发病机制上的辨病治疗具有生动性、预见性和预防作用，达到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的效果。引进循证医学的方法，应用于中西医结合诊治CHF领域，探讨中西医结合特色的“诊治方法”指南，为更好地指导临床工作打下基础。
由于CHF是由许多原发病（高血压、风湿性心脏病、冠心病等）长期发展的结果，本病病位在心，涉及五脏，是多种致病因素导致心气（阳）不足，鼓动无力，影响血脉的运行，久之则血瘀水停，在血脉瘀滞、水饮内停的情况下，心气（阳）会因之而越加郁遏而耗损，形成了恶性循环，临床多见本虚标实。随着病情发展，出现厥证，脱证（心源性休克，心脏骤停、猝死等）。对于隐性CHF，可借助微观指标改变来进行辨病辨证治疗，并借助微观标准来观察治疗效果。
2.宏观辨证与微观辨证相结合施治所谓宏观辨证指传统中医通过“四诊合参”的辨证，而微观辨证则是通过对现代医学各项实验室或辅助检查结果的分析，利用中西医结合研究成果来辨证，对于进一步检查中医辨证治疗的疗效具有十分重要的作用，应成为中医现代化、中西医结合发展的方向。心力衰竭初期，中医多属心气阴两虚证，神经—内分泌系统激活及交感神经系统（SNS）和肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活。CHF中期，以气虚血瘀证为主，心肌细胞基因表达异常，肌球蛋白轻链MLC-2V基因的目的性过度表达引起心室中MLC-2V蛋白水平的增高，原肌球蛋白的β-亚基的基因超量表达，减低心脏舒张功能。心力衰竭晚期，以心肾阳虚，阳气虚脱，血瘀痰凝水泛为主，BAX基因能诱导细胞凋亡的发生，而BCL-2基因能抑制大多数细胞凋亡，这两种基因表达动态平衡和彼此消长，决定着心肌细胞凋亡的速度、心肌细胞凋亡的多少及心肌重构的改变。以上均显示微观指标与中医辨证分型的相关性。
3.中药治疗与西药治疗中西药物治疗CHF各有所长，根据临床及实验室观察，西药优势：起效快，缓解急性症状明显，对靶器官有逆转作用，但药物不良反应较多（ACEI引起干咳，利尿药引起电解质紊乱），长期应用利尿药可能导致某些有害作用，如激活神经-内分泌系统，导致电解质紊乱，脂质、糖代谢紊乱。β受体阻滞药不适于重度心力衰竭患者，洋地黄制剂过量引起的不良反应，非洋地黄正性肌力药物如磷酸二酯酶抑制药可短期改善心功能，但长时间应用可增加病死率，抗心律失常药物的致心律失常作用等。中药改善全身症状明显，能有效提高患者的生活质量。药物起效平稳，作用缓和，不良反应相对较小，与西药合用能减量减毒增效。有的中药对CHF发生发展也有预防治疗作用，在选用中药时，除根据药物的性味、归经外，还要结合现代药理研究进展选用。如根据现代药理作用：附子、葶苈子、五加皮、万年青、毛冬青、黄芪等有强心、利尿、扩血管，能增加冠脉流量，降低心肌耗氧量及抗心律失常作用及抑制血小板凝聚作用。在不影响中医辨证选药的前提下，依据病情需要分别选用。
【处方】(https://www.daowen.com)
1.处方一 中药葶苈生脉汤，14剂，分早晚2次温服，每日1剂；再用卡托普利（开搏通）12.5～25 mg，2～3次/d；氢氯噻嗪12.5～25 mg，2～3次/d；和（或）地高辛0.125 mg，1次/d；美托洛尔在心力衰竭情况稳定后，先从小剂量6.25 mg开始，逐渐增加剂量，适量维持。以上药物根据心力衰竭的不同病因可酌情调整用量及治疗方案。
葶苈生脉汤：红参15 g，生黄芪25 g，丹参30 g，麦冬15 g，葶苈子10 g，益母草30 g，五味子10 g，红花10 g，赤芍15 g。加减：阴虚者加麦冬15 g，生地黄15 g，怀沙参15 g；阳虚者加制附片（先煎）5～10 g，干姜15 g；气虚者加人参15 g，炙黄芪30 g。
2.处方二 中药益气温阳活血汤加减，14剂，分早晚2次温服，每日1剂；配合小剂量洋地黄类药物，合并高血压者予以降血压药物，合并感染者予以抗生素。
益气温阳活血汤：人参15 g，黄芪20 g，茯苓15 g，泽泻15 g，益母草30 g，丹参30 g，白术15 g，红花10 g，葶苈子10 g，五加皮10 g，附子（先煎）10 g，麦冬15 g，五味子10 g。加减：喘气、水肿严重者加紫苏子、杏子、大腹皮；脉结代者加苦参、炙甘草；腹胀、不欲食者加莱菔子、山楂、神曲；伴有感染者加金银花、黄芩。
3.处方三 瓜蒌薤白半夏汤加减，14剂，分早晚2次温服，每日1剂；配合利尿药氢氯噻嗪12.5～25 mg，扩血管药卡托普利（开搏通）12.5～25 mg，无禁忌患者给予β受体阻滞药，并给予抗生素支持及预防感染治疗。
瓜蒌薤白半夏汤：全瓜蒌15 g，党参15 g，赤芍15 g，丹参15 g，薤白10 g，半夏10 g，茯苓10 g，桂枝5 g，炙甘草5 g。加减：血瘀明显者加当归10 g，红花10 g，丹参30 g；阴虚者加麦冬15 g，生地黄15 g，怀沙参15 g；阳虚者加制附片（先煎）10 g，干姜15 g；气虚者加人参15 g，炙黄芪30 g。