四、注意事项
1.利尿药 利尿药是惟一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。
（1）所有心力衰竭患者有水钠潴留证据或原先有过液体潴留者均应予利尿药。
（2）利尿药必须及早应用。
（3）襻利尿药应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度水钠潴留、伴高血压和肾功能正常的心力衰竭患者。
（4）利尿药通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d）逐渐加量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0 kg。利尿药应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留，一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿药效果和调整利尿药剂量的指标。在利尿药治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。氢氯噻嗪10 0mg/d已达到最大效应，呋塞米剂量不受限制。
（5）长期服用利尿药应严密观察不良反应的出现，如电解质紊乱（低钾、低钠、低镁血症）而诱发心律失常、症状性低血压及肾功能不全，特别是在服用剂量大和联合用药时。
2.血管紧张素转化酶抑制药（表19-1） 全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。
（1）ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重的血管性水肿，无尿性肾衰竭的患者或者妊娠妇女需绝对禁用。以下情况慎用：①双重肾动脉狭窄；②血肌酐水平限制增高（＞265.2 μmmol/L）；③高钾血症（＞5.5 mmol/L）；④低血压（收缩压＜90 mmHg），需经过其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI；⑤左心室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等。
（2）ACEI一般与利尿药合用，如无钠水潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。
（3）ACEI的应用方法：①采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能耐受的最大剂量。②从极小剂量开始，如能耐受则每隔1～2周，剂量加倍。治疗剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿药已维持在最合适剂量。起始治疗后1～2周应监测肾功能和血钾，以后定期复查。一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。
（4）ACEI的不良反应：①低血压，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。在密切观察下以极小剂量起始；先停用利尿药1～2天。②肾功能恶化，肾脏灌注减少时肾小球的滤过率明显依赖于AngⅡ介导的出球小动脉收缩，此类患者如NYHA心功能Ⅳ级或低钠血症，易导致肾功能恶化。伴肾动脉狭窄或合用非甾体抗炎制剂者亦会发生。一般减少利尿药剂量，肾功能通常会改善，不需要停用ACEI，但需要定期检测肾功能。③高血钾，ACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失，可能发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、使用补钾利尿药，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。ACEI应用后1周应该复查血钾，如血钾≥5.5mmol/L，应停用ACEI。④咳嗽，其特点为干咳，见于治疗开始的几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用ACEI干咳又重新出现，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可耐受者，应鼓励继续用ACEI。如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用ARB。⑤血管性水肿，较为罕见（＜l%），但可出现声带甚至喉头水肿，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24小时内。疑为血管神经性水肿，患者应终身避免用所有的ACEI。
表19-1 治疗慢性心力衰竭的ACEI其剂量
3.血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（表19-2） 早期可以用于预防心力衰竭的发生，亦可用于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低病死率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI后心力衰竭症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。
（1）ARB的各种药物均可考虑使用，其中证实坎地沙坦和缬沙坦可降低病死和病残率的有关证据较为明确。
（2）ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要谨防低血压、肾功能不全和高钾血症。
4.β受体阻滞药 所有慢性收缩性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定的患者或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%），均必须运用β受体阻滞药，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
（1）NYHAⅣ级心力衰竭患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留且体重恒定）后，在严密监护下由专科医生指导应用。
（2）β受体阻滞药的禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/min）、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。
（3）起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定（干体重），利尿药已维持在最合适的剂量。
（4）通常从小剂量开始，每2～4周剂量加倍。
（5）β受体阻滞药的不良反应：①低血压，一般在首剂或加量的24～48小时发生，通常无症状。重复用药后常可自动消失。首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗药或其他不必要的血管扩张药，也可将ACEI减量或与β受体阻滞药在每天不同的时间应用。一般不将利尿药减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞药减量或停用，并重新评定患者的临床情况。②液体潴留和心力衰竭恶化，起始治疗前，应当确认患者已达到干体重状态。如果有液体潴留，常在起始治疗3～5天体重增加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化。故应告知病人每日称体重，如有增加，应立即加大利尿药用量。如在β受体阻滞药用药期间，心力衰竭有轻度或中度或加重，首先应调整利尿药和ACEI用量，以达到临床稳定。如病情恶化，可将β受体阻滞药暂时减量或停用。应当避免突然撤药，因可引起反跳、病情显著恶化。减量过程也应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用β受体阻滞药，否则增加死亡率。③心动过缓和房室传导阻滞，和β受体阻滞药剂量大小成正比。低剂量β受体阻滞药不易发生这类不良反应，但在增量的过程中危险性亦不断增加。此外医生应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。④无力，β受体阻滞药治疗可伴有无力。多数患者可在数周内自动缓解。某些患者可很严重而需将β受体阻滞药减量。如无力伴有外周低灌注，则需停用β受体阻滞药。稍后再重新应用，或换别的β受体阻滞药。
表19-2 治疗慢性心力衰竭的ARB及其剂量(https://www.daowen.com)
5.洋地黄类药物（表19-3） 用于心力衰竭的主要益处是减少症状与改善临床状况，从而在不影响生存率的情况下降低因心力衰竭住院的危险。代表药物地高辛，应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心力衰竭的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞药和利尿药治疗，而仍持续有症状的心力衰竭患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞药和利尿药同时应用。
（1）地高辛也适用于伴快速心室率的房颤（Af）患者，但加用β受体阻滞药，对运动时心室率增快的控制更为有效。
（2）地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA I级患者。
（3）急性心力衰竭并非地高辛的应用指征，除非合并有快速心室率的Af。
（4）AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。
（5）与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量，但治疗心力衰竭并不需要大剂量。
（6）洋地黄类药物的不良反应：地高辛的主要不良反应包括①心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）；②胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度＞2.0 ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能减退时。奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗帕酮等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，从而增加洋地黄中毒的发生率，此时地高辛宜减量。不良反应主要出现在大剂量用药时，而产生临床效益并不需要大剂量。
表19-3 治疗慢性心力衰竭的洋地黄类药物及其剂量
6.醛固酮受体拮抗药 虽然短期使用ACEI和ARB均可降低循环中的醛固酮水平，但是这种作用不能维持。有研究证明已有的两种醛固酮受体拮抗药螺内酯和依普利酮均可显著降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。
（1）适用于中、重度心力衰竭，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI后并发心力衰竭，且LVEF＜40%的患者亦可应用。
（2）应用方法为螺内酯起始量10 mg/d，最大剂量为20 mg/d，酌情亦可隔日给予。
（3）本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8（女性）/221.0（男性）μmol/L（2.0～2.5 mg/dl）以下，血钾应低于5.0 mmol/L。
（4）一旦开始运用醛固酮受体拮抗药，应立即加用襻利尿药，停用钾盐，加ACEI量。
7.钙拮抗药 很多钙拮抗药短期治疗时可导致肺水肿和心源性休克，长期应用使心力衰竭患者心功能恶化和死亡的危险性增加。虽然这些不良反应被归因于这些药物抑制心脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用。
鉴于安全性的考虑，在收缩性心力衰竭患者，即使用于治疗这些患者的高血压或心绞痛，亦应避免使用多数的钙拮抗药（包括维拉帕米、地尔硫
及短效二氢匹啶类钙拮抗药等），特别是维拉帕米和地尔硫
具有负性肌力作用，应当避免与β受体阻滞药合用。
8.正性肌力药 适用于顽固性心力衰竭、移植前终末期心力衰竭、急性失代偿心力衰竭，一般使用3～5天。
（1）多巴胺：剂量不同可激活不同受体产生不同的病理生理作用。小剂量[2～5 μg（/kg·min）]主要是扩张肾动脉，增强利尿的作用。中剂量[5～10 μg（/kg·min）]主要有正性肌力的作用。大剂量[10～20 μg（/kg·min）]主要是引起血管收缩产生升压作用。
（2）多巴酚丁胺：扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应比多巴胺小。静脉使用多巴酚丁胺起始剂量：2～3 μg（/kg·min），逐渐滴定到血流动力学有反应为止。一般不超过20 μg（/kg·min）。
（3）米力农：主要是通过抑制心肌和外周血管平滑肌cAMP降解作用，发挥正性肌力和外周动静脉扩张作用。50～75 μg（/kg·min）（10分钟）负荷量，0.375～0.75 μg（/kg·min）维持。
9.中药附子的临床应用 中药附子对于心力衰竭治疗有特别的价值，应用时关键在于正确地使用煎煮方法。一般先煎半小时至两小时，用量过大时可煎煮达3小时，以舌尖尝附子时不麻为度。附子运用得当，常可收到良好的疗效。
（刘鹏飞）