一、西医
【诊断要点】
1.病史 既往健康状况和精神状态，有无心脏、肺、肾疾病或其他恶性肿瘤史，有无感染或出血，有无冠心病或肺栓塞的高危因素，同时需要了解患者当前服用的药物和过敏史等。向家人、目击者和EMSS（急救医疗服务系统）人员详细询问发病过程，可为判断发病原因和预后提供重要信息。收集发病情况包括：心搏骤停时是否被目击、发病时间、当时患者状态（吃饭、运动、受伤）、服用何种药物、开始心肺复苏的时间、初始心电图表现，急救人员所采用的急救措施等。
2.症状 心搏骤停的典型表现包括意识突然丧失、呼吸停止和大动脉搏动消失的“三联征”。
3.体征 仔细体格检查具有重要意义：①检查气道是否通畅，确保人工通气顺利；②查实心搏骤停的诊断依据；③寻找心搏骤停病因的证据；④动态监测有无干预措施所引起的并发症。体格检查必须在优先保证CPR不受影响的前提下进行，复苏后需多次重复查体，以了解治疗效果和复苏可能带来的并发症（表21-1）。
4.检查 实验室检查主要是心电图检查，临床常见的三种心电图表现形式如下。
（1）心室颤动或扑动：心室肌不规则的颤动或扑动，心电图上出现心室颤动或扑动波。
（2）心室静止：心室完全丧失活动而处于静止状态，心电图上出现直线或仅有心房波。
（3）心肌电-机械分离：心电图上具有宽而畸形、频率较慢。较为完整的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩，亦称为深度心血管性虚脱。
5.诊断要点
（1）意识突然丧失，面色可由苍白迅速呈现发绀。
（2）大动脉搏动消失，触摸不到颈、股动脉搏动。
（3）呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止。
（4）双侧瞳孔散大。
（5）可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼斜，随即全身松软。
（6）心电图表现：①心室颤动；②无脉性室性心动过速；③心室静止；④无脉心电活动。
【治疗原则】
1.一般治疗 心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%～60%。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（cardio-pulmonary rcsuscitation，CPR）和尽早进行复律治疗。心肺复苏又分为初级心肺复苏和高级心肺复，可按照以下顺序进行。
（1）识别心搏骤停：当患者发生意识丧失时，首先需要判断患者的反应，观察皮肤颜色，有无呼吸运动，可以拍打或摇晃患者，并大声问“你还好吗？”，如判断患者无反应时，应立即开始初级心肺复苏，并以最短的时间判断有无脉搏（10秒内完成）。确立心搏骤停的诊断。
（2）呼救：在不延缓实行心肺复苏的同时，应设法（打电话或叫他人打电话）通知急救医疗系统。
（3）初级心肺复苏：即基础生命活动的支持（basic life support，BLS），一旦确立心搏骤停，应立即进行，改过去的ABC变为CAB，即首先是C（circulation）建立人工循环，再A（airway）疏通气道及B（breathing）人工呼吸，理由是恢复有效血液循环应最先、最早、最重要。如有条件还有人主张应再加上D（defibriuation）除颤，理由是心脏骤停大多数是心室颤动，除颤是最积极的心脏复苏手段。
表21-1 异常体征提示心搏骤停可能原因及相关并发症
①胸外按压：用力快速、持续勿中断的胸外按压是建立人工循环的主要方法，胸外按压时，血流产生的原理比较复杂，主要是当胸外按压时，由于胸内压升高（胸泵理论），在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应（心泵理论）和心脏的瓣膜系统（使血液向一个方向流动）形成血流。CPR中胸外按压是使患者生存的基本步骤，胸外按压时应该“用力快速”按压。足够的按压深度约为5 cm。配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定含氧的血流，为进一步复苏创造条件。
人工胸外按压时，患者应仰卧平躺于硬质平面，救助者跪在其旁。若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。胸外按压的部位是胸骨下半部，双乳头之间。用一只手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，保证手掌用力在胸骨上，避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，按压幅度约为5 cm，按压后使胸廓恢复原来位置，按压和放松的时间大致相等。放松时双手不要离开胸壁，胸外按压频率应为100次／min，因为按压频率较低会减少向前流动的血流量。由于每次按压中断后需要很长时间才能重新建立足够的主动脉和冠脉灌注压，应尽量避免按压过程中断。尽量不超过10秒，除外一些特殊操作，如建立气道或者进行除颤。例如，检查脉搏不应多于10秒。动物实验和人类研究均已证明，在CPR的最初数分钟，不间断的单纯胸外按压是常规CPR的替代方法，其优势在于促使不愿做口对口通气的非医务人员参与其中。
在电击前后即刻进行不间断的胸部按压非常重要。除颤前胸部按压1.5～3分钟，有助于将血液注入心脏泵内，从而增加除颤恢复自主循环的可能。除颤后即刻胸部按压1～2分钟，有助于预防除颤电击后常见的低血压和心搏停止。
胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心包积液或心脏压塞，气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞，应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症发生。
②人工呼吸：应立即实施，刻不容缓。
先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸廓有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，应立即实施人工通气。
首先进行两次人工呼吸，每次持续吹起时间1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。建立通畅的气道至关重要，应尽可能进行气管插管，并建议使用Combitube管（放置于口咽腔，可不加选择地隔离气道用于通气）和喉罩导气管（LMA）。研究证明，上述器械虽无法改变心搏骤停患者预后，但均能保持气道通畅。更重要的是，应在CPR中降低通气频率，快速完成通气动作以将气道正压的持续时间缩至最短。当时间或条件不允许时，可以采用口对口，口对鼻或口对通气防护装置呼吸。口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，施救者呼吸出气体中氧气足以满足患者需求，但首先要确保气道通畅。术者用置于患者前额的拇指与示指捏住患者鼻孔，吸一口气，用口把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，确保呼吸时有胸廓起伏。施救者实施人工呼吸前，正常吸气即可，无需深吸气。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，胸部按压／通气比率从15∶2增至30∶2，交替进行。
③开通气道：是重要一步，立即进行。(https://www.daowen.com)
保证呼吸通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬颏法开通气道。方法是：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的示指、中指抬起下颏，使下颏尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以畅通气道。应清除患者口中的异物和呕吐物，患者义齿松动应取下。
④除颤：应早期进行，责无旁贷。
心搏骤停的学说将其分为3期，根据各期病理生理学特点进行治疗能改善预后。由于多数心搏骤停患者最初由非医务人员来处理，提高旁观者心肺复苏（CPR）率至关重要。应鼓励只进行胸外心脏按压的CPR，通过消除人们对口对口通气传染疾病的担心，从而促进按压迅速开始，以提高旁观者启动的现场应急胸外按压率。
早期除颤是心搏骤停的最基本治疗。直流电除颤可在1～2分钟恢复80%患者的灌注心率。若不进行CPR，10分钟后成功率降至5%以下，因此鼓励广泛部署供公众（非医务人员）使用的除颤器。利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使得心肌细胞在瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。由于室颤是非创伤心搏骤停患者中常见的心律失常，可以在EMS到达之前，进行一段CPR后。如果具备AED自动电除颤仪，应该联合应用CPR和AED。由于AED便于携带，容易操作，能自动识别心电图并提示进行除颤，非专业人员也可以操作。
研究表明，双相电除颤较单相电击能进一步降低除颤阈值。虽然缺乏改善短期或长期生存的充分证据，但建议用1次高能（150～200 J）双相除颤电击来治疗院内外室颤患者。
（4）高级心肺复苏：即高级生命支持（advanced life support，ALS）是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备，特殊技术等建立更为有效的呼吸和血供循环，主要措施包括气管插管建立通气，除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律，建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定等必须持续监测，必要时还要进行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉压、中心静脉压等。
①通气和氧供：如果患者自主呼吸没有恢复，应尽早行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症，予吸入氧浓度100%。院外患者通常用面罩、简易球囊维持通气，医院内的患者常用呼吸机，潮气量为6～7 ml/kg或500～600 ml，然后根据血气分析结果进行调整。
②电除颤、复律与起搏治疗：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。及时的胸外按压和人工呼吸虽可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律，而迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的一步。终止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%～10%。
除颤电极的位置：放在患者裸胸的胸骨外缘前外侧部。右侧电极板放在患者右侧锁骨下方，左电极放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。其他位置还有左右外侧旁线处下胸壁，或者左电极放在标准位置，其他电极放在左右背部上方。如采用双相波电除颤可以选择150～200 J，如使用单相波电除颤应选择360 J。一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CPR后（约2分钟）再次分析心律，必要时再次除颤。
心搏骤停后电除颤的时间是心肺复苏成功最重要的决定因素。电除颤虽然列为高级复苏的手段，但如有条件应越早进行越好，并不拘泥于复苏的阶段，提倡在初级心肺复苏中即行电复律治疗。
起搏治疗：对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗，而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。如果患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。如果患者对经皮起搏治疗没有反应，则需要进行经静脉起搏治疗。
2.药物治疗 心搏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘静脉或颈外静脉，手部或下肢静脉效果较差尽量不用。中心静脉可选用颈内静脉，锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺不成功，某些复苏药物可经气管给予。
肾上腺素是CPR的首选药物。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。常规给药方法是静脉推注1 ml，每3～5分钟重复1次，可逐渐增加剂量至5 ml。血管升压素与肾上腺素作用相同。也可以作为一线药物，只推荐使用一次40 U静脉注射。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。
复苏过程中产生的代谢性酸中毒通过改善通气常可得到改善，不应过分补充碳酸氢盐纠正。心搏骤停或复苏时间过长者，或早已存在代谢性酸中毒、高钾血症患者可适当补充碳酸氢钠，初始剂量1 mmol/kg，在持续心肺复苏过程中每15分钟重复1/2量，最好根据动脉血气分析结果调整补给量，防止发生碱中毒。
给予2～3次除颤加CPR及肾上腺素之后仍然是室颤（无脉室速），考虑给予抗心律失常药。常用药物胺碘酮，可考虑用利多卡因。利多卡因，给予1～1.5 mmol/kg静脉注射，如无效可每3～5分钟重复一次，如果总剂量达到3 mmol/kg仍不能成功除颤，下一步可给予胺碘酮或溴苄胺治疗。胺碘酮首次150 mmol/kg缓慢静脉注射（＞10分钟），如无效，可重复给药总量达500 mg，随后10 mg/（kg·d）维持静脉滴注；或者先按1 mg/min维持静脉滴注6小时，然后可0.5 mg/min持续静脉滴注，每日总量可达2 g，根据需要可维持数天。
对于一些难治性多形性室速、尖端扭转型室速、快速单形性室速或室扑（频率＞260次/min）及难治性多形性室颤，可应用β受体阻滞药。美托洛尔每隔5分钟，每次5 mg静脉注射，直至总剂量15 mg；艾司洛尔0.5 mg/kg静脉注射（1分钟），继以50～300 μg/min静脉维持。由急性高钾血症触发的难治性室颤的患者可给予10%的葡糖糖酸钙5～20 ml，注射速率2～4 ml/min。异丙肾上腺素或心室起搏可能有效终止心动过速和药物诱导的TDP。当VF/无脉VT心搏骤停与长Q-T间期的尖端扭转型室速（TDP）相关时，可以1～2 g硫酸镁，稀释推注5～20分钟，或1～2 g硫酸镁加入50～100 ml液体中静脉滴注。
缓慢性心律失常，心室停顿的处理不同于室颤。给予基础生命支持后，应尽力设法稳定自主心律，或设法起搏心脏。常用药物为肾上腺素每隔3～5分钟静脉注射1 ml及阿托品1～2 mg静脉注射。在未建立静脉通道时，可选择气管内给药，2 mg溶于10 ml生理盐水中。心脏停搏或慢性无脉性电活动患者，考虑阿托品，用量为1 mg静脉注射，可每3～5分钟重复使用（最大总量为3次或3 mg）。若有条件，缓慢性心律失常施行临时性人工心脏起搏，如体外心脏起搏床旁经静脉心内膜起搏等。上述治疗的同时应积极寻找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低血氧症、心脏压塞，张力性气胸、药物过量、低体温及高血钾等，并给予相应治疗。
经过心肺复苏使心脏节律恢复后，应着重维持稳定的心电与血流动力学状态。儿茶酚胺不仅能较好地稳定心脏电活动，而且具有良好的正性肌力和外周血管作用。其中肾上腺素为首选药，升压时最初剂量1 μg/min，根据血流动力学调整，剂量为1～10 μg/min。去甲肾上腺素明显减少肾和肠系膜血流，现已较少应用。当不需要肾上腺素的变时效应时，可考虑使用多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺建议剂量5～20 μg/（kg·min），剂量大于10 μg/（kg·min）时可出现体循环及腹腔脏器血管收缩；多巴酚丁胺是一较强的增强心肌收缩力的药物，无明显血管收缩作用，剂量5～20 μg/（kg·min）。心搏骤停时纤溶治疗的作用不稳定，但怀疑肺栓塞的患者可考虑使用。
3.复苏后处理 心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，预防再次心搏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防止脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，其中重点是脑复苏，开始有关提高长期生存和神经功能恢复治疗。
（1）维持有效循环：应进行全面的心血管系统及相关因素的评价，仔细寻找引起心搏骤停的原因，尤其是否有急性心肌梗死发生及电解质紊乱存在，并做及时处理。如果患者血流动力学状态不稳定，则需要评估全身循环血容量和心室功能。对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。为保证血压、心脏指数和全身灌注，输液，并使用血管活性药（如去甲肾上腺素）、正性肌力药（多巴酚丁胺）和增强心肌收缩力（米力农）等。
（2）维持呼吸：自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通气（PEEP）对肺功能不全合并左心衰竭的患者可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定。临床上可以依据动脉血气结果和（或）无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。持续性低碳酸血症（低PCO2）可加重脑缺血，因此应避免常规使用高通气治疗。
（3）防治脑缺氧和脑水肿：亦称脑复苏。脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流。对昏迷患者应维持正常的或轻微增高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以保证良好的脑灌注。
主要措施包括①降温：复苏后高代谢状态或其他原因引起的体温升高可导致脑组织氧供需关系的明显失衡，从而加重脑损伤。所以心搏骤停复苏后，应密切观察体温变化，积极采取降温退热措施。体温以33～34℃为宜。②脱水：应用渗透性利尿药配合降温处理，以减轻脑组织水肿和降低颅压，有助于大脑功能恢复。通常选用20%甘露醇（1～2g）、25%山梨醇（1～2 g），或30%尿素（0.5～1 g）快速静脉滴注（2～4次/d）。联合使用呋塞米（首次20～40 mg，必要时增加至100～200 mg静脉注射）、25%白蛋白（20～40 ml静脉滴注）或地塞米松（5～10 mg，每6～12小时静脉注射），有助于避免或减轻渗透性利尿导致的“反跳现象”。在脱水治疗时，应注意防止过度脱水，以免造成血容量不足，难以维持血压的稳定。③防治抽搐：通过应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温过程的寒战反应。但无需预防性应用抗惊厥药物。可选用二氢麦角碱0.6 mg、异丙嗪50 mg稀释于5%葡萄糖100 ml内静脉滴注；亦可应用地西泮10 mg静脉注射。④高压氧治疗：通过增加血氧含量及弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。有条件者应早期应用。⑤促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，用钙拮抗药解除脑血管痉挛。
（4）防止急性肾衰竭：如果心搏骤停时间较长或复苏后持续低血压，则易发生急性肾衰竭。原有肾脏病变的老年患者尤为多见。心肺复苏早期出现的肾衰竭多为急性肾缺血所致，其恢复时间较肾毒性者长。由于通常已使用大剂量脱水药和利尿药，临床可表现为尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性肾衰竭）。
防治急性肾衰竭时应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物。若注射呋塞米后仍然无尿或少尿，则提示须按急性肾衰竭处理。
（5）其他：及时发生和纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，防治继发感染。对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽快地应用胃肠道营养。
【治疗方案】
1.推荐方案 立即给予气管插管，连接呼吸机，胸外按压，电击除颤等基础生命复苏术（BLS）。先后给予静脉注射肾上腺素5 mg，5%NaHCO3 100 ml等药物。同时加用参附注射液100 ml静脉注射，以回阳救逆，益气固脱。
2.可选方案 心搏骤停患者的复苏过程中，对于BLS自主循环恢复后1～5分钟出现的各种快、慢性心律失常经西药纠正无效时，依照回阳救逆，益气固脱之理，应用参附注射液100 ml静脉注射。
临床经验：心搏骤停发生后，立即给予气管插管，连接呼吸机，胸外按压，电击除颤，先后给予静脉注射肾上腺素5 mg，同时加用参附注射液100 ml静脉注射，呋塞米80 mg，毛花苷C 0.6 mg静脉注射，连续正压给氧等措施2.5小时。