二、iVDPVs

对于免疫缺陷疾病的患儿，在口服OPV 后由于机体不能产生足够的抗体反应，疫苗病毒可在体内长期存在，并多次复制，这使得疫苗病毒更容易产生突变或重组。但是由于OPV 接种起始月龄为2月，往往无法发现其是否具有免疫缺陷疾病，因此在服用OPV 后较易会出现iVDPVs，尤其是B 淋巴细胞免疫缺陷患儿。对于免疫缺陷者脊灰自然感染发病率和VDPV 发病率均比正常人高，其发生率约为正常接种者的1 万倍，且1 岁内免疫缺陷患者是发生VDPV 最危险的人群。但是并不能证明所有的免疫缺陷病患儿在服苗后都会检测到属于iVDPVs 的疫苗病毒衍生株，可能是慢性感染后病毒的自然清除或患儿死于免疫缺陷的并发症。

在原发性免疫缺陷患者中，变异型免疫缺陷病（Common Variable Immunodeficiency，CVID）、低丙种球蛋白血症、X-连锁无丙种球蛋白血症（XLA）、重症联合免疫缺陷病（SCID）更容易出现VDPV，这些人群在服用0PV 后，不仅增加了发生VDPV相关病例的危险性，而且可延长或形成慢性病毒复制和排毒，从而增加引起iVDPV 循环的危险性。有研究证明，在正常人即能够产生免疫力的服用者的排毒时间一般约为4～8 周，但B 淋巴细胞免疫缺陷者排毒时间可持续几年，甚至超过10年，10.2%的PID 患者可持续排毒，排出的病毒有脊灰疫苗株Ⅲ型，Ⅱ型，最长排毒时间达11月，且在其父母的粪便中也检查到脊灰疫苗株病毒。

某些继发性免疫缺陷的患者，尤其是HIV 感染患者，也属于疫苗相关性脊灰的高危人群：有文献报道，HIV 感染患者对脊灰疫苗病毒Ⅱ、Ⅲ型完全不能产生抗体反应，对Ⅱ型能产生较弱的抗体反应，但HIV 患者的排毒时间与其他原发性免疫缺陷患者的排毒时间没有统计学差异，且均在4 周内停止排毒，可以说HIV感染并不是长期慢性排毒的高风险因素。

根据全球的相关报道，可以看到iVDPV 仅仅是一个孤立事件，尽管通过测序已经发现均来源于Sabin 株的变异，但是每个iVDPV 与原始OPV 疫苗株都可以追溯，并有着不同的变异、重组途径。

大多数报告iVDPV 病例会自发停止排毒或死亡，也未见由iVDPV 引发的二代病例和继发传播的报道，排出的病毒也未和NPEV 发生重组，因此iVDPV 重新引入脊灰病毒进入普通人群的风险很低，而且随着时间的推移会逐渐降低。(https://www.daowen.com)

自1962年全球广泛使用OPV、1963年发现首例iVDPV 以来，截至2007年底，WHO 已确认了36 例iVDPV 患者。病例主要来自中、高收入国家。这36 例iVPDV 排毒时间均＞6 个月，其中3 例＞5年，英国的1 例Ⅱ型病毒患者排毒时间已达2O年。从病毒型别来看，Ⅱ型最多，Ⅲ型最少。22 例来自发达国家，5 例来自中等收入国家，9 例来自低收入国家。患者主要为CVID、低丙种球蛋白血症、XLA、SCID 等。

中低收入国家由于治疗条件有限或缺乏，PID人群所需的如静脉注射免疫球蛋白（IntravenousImmunoglobulin，IVIG）替代疗法非常昂贵，一旦出现症状，在低收入国家就难以长期存活，所以最初的iVDPV 病例均是在发达国家发现的。随着越来越多的发达国家改用IPV 免疫和中低收入国家医疗诊断水平的不断提高，预测中低收入国家所占比例还会增加。

在这里有一点需要清醒地认识到，在中、高收入国家，由于有着较高的OPV 疫苗免疫覆盖率，因此没有观察到iVDPV 病例对周围人群的传播，因此在低收入国家，由于医疗条件的改善，iVDPV 病例存活时间延长，随之排毒时间也有一定的延长，这对低免疫覆盖的区域有潜在传播的风险。

2005年10月中国首次在安徽省舒城县发现iVDPV 病例。患儿，男，2003年7月1日出生，已全程接种卡介苗、乙型肝炎疫苗、OPV、百白破联合疫苗、麻疹减毒活疫苗；OPV 曾接种5 次，最后1 次为2005年1月5日。2005年8月1日诊断为AFP。根据患儿临床、实验室检查和OPV 免疫史，经专家组会诊，该病例临床诊断为：XLA、iVDPV 病例。检测患儿l1 名接触者双份粪便和血标本，粪便标本中除分离到6 株NPEV 外，未检出脊灰病毒，血标本脊灰抗体均为阳性。从麻痹到2007年3月12日，对该患儿连续采集38 份粪便标本进行检测，第1～25 份标本均分离到Ⅱ型或/ +ⅡⅢ型VDPV。随后的第26～38 份标本仍分离到Ⅱ型脊灰病毒，且病毒变异程度呈逐步增加趋势。尽管长期使用IVIG 治疗（开始剂量200mg/kg/bw，每周1 次，1 个月后每月1 次；再增大到400mg／kg／bw，每3 周1 次），患儿体质有所改善，但并未能阻断VDPV 在肠道内的复制。2007年3月31日，该患儿因严重肺部感染死亡，VDPV 排泄时间长达20 个月。