二、霍奇金淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤具有以下特点：①主要发生于淋巴结，常见部位为颈部淋巴结，结外淋巴组织较少发生。病变常从一个或一组淋巴结开始；②肿瘤成分构成复杂多样。肿瘤细胞即R-S（Reed-Sternberg）细胞和霍奇金（Hodgkin）细胞（散在分布的多核或单核的瘤巨细胞），两者总称H／R-S细胞，仅占细胞总数的少部分，并分散在丰富的反应性炎症细胞和增生性非肿瘤细胞之中。
病理改变 HL最常累及颈部淋巴结和锁骨上淋巴结，其次为腋下淋巴结、纵隔淋巴结、腹膜后和主动脉旁淋巴结等。首发症状常为局部淋巴结的无痛性、进行性肿大。晚期可累及脾、肝、骨髓等，以脾脏受累相对多见。
大体上，病变的淋巴结肿大，早期可活动，晚期瘤组织浸润包膜及邻近组织则不易推动。相邻的肿大的淋巴结相互粘连、融合成大的肿块。肿块常呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可有小坏死灶。
光镜下，正常淋巴结结构破坏消失，由瘤组织取代。HL的组织学特征是见不等量的R-S细胞及其变异细胞，背景为以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润。经典型的R-S细胞（诊断性R-S细胞）是一种直径为15～45μm或更大的双核或多核的瘤巨细胞。瘤细胞呈圆形或椭圆形，胞质丰富，略嗜酸性或嗜碱性，细胞核大，双核或多核。染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚。核内有一大而醒目的、直径与红细胞相当的、嗜酸性的中位的核仁，呈包含体样，核仁周围有空晕。典型的R-S细胞的双核并列，彼此对称，称为镜影细胞（mirror image cell）（图9-2）。
图9-2 经典霍奇金淋巴瘤（混合细胞性）
背景为嗜酸性粒细胞、小淋巴细胞等炎症细胞，可见诊断性R-S细胞
变异的R-S细胞包括以下几种。①霍奇金细胞（Hodgkin cell）：具有上述的形态的单核瘤巨细胞。②腔隙型R-S细胞（又称陷窝细胞）：细胞大而圆，胞质丰富而空亮，核多叶而皱折，核膜薄，染色质稀疏，核仁多个。低倍镜下它在淋巴细胞等细胞的背景中形成与骨细胞的陷窝相似，胞质的空亮是由于甲醛固定后胞质收缩，见于结节硬化型和混合细胞型HL。③多形性RS细胞：瘤细胞体积大，大小形态多不规则，可以呈梭形，有明显的多形性。核大，形态不规则，染色质粗，有明显的大核仁。核分裂象多见。见于淋巴细胞减少型HL。④L＆H型R-S细胞：也称“爆米花”细胞，多个核膜薄，核仁小，染色质稀少的核互相重叠，主要见于结节型淋巴细胞为主型。
瘤组织内有不等量的炎性或反应性成分组成的“背景”，以淋巴细胞为主，还有浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等。反应性成分的数量和比例随病程的进展逐渐减少，而纤维组织的增生及玻璃样变等则逐渐增多。
组织学分型
1.经典型HL 经典的HL是单核的霍奇金细胞和多核的R-S细胞分散在各种非肿瘤性的小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、组织细胞、浆细胞、纤维母细胞和胶原纤维形成的混合性浸润背景中的。可分为四种亚型，即富于淋巴细胞的经典型HL、结节硬化型HL、混合细胞型HL和淋巴细胞减少型HL。
经典的HL占所有HL的95%，发病高峰在10～35岁和老年。颈部淋巴结最多见，然后是纵隔、腋下和主动脉旁淋巴结。非对称性的淋巴结，如肠系膜和滑车上淋巴结很少累及。脾脏是血行转移最早的部位，多为灶性累及。(https://www.daowen.com)
（1）结节硬化型HL：组织学特点为至少存在一个胶原纤维包绕的结节和腔隙型的H／R-S细胞，女性多见，为欧美最常见的亚型，约占70%。在中国占30%～40%。结节硬化型HL不转变为其他亚型，而是按照富于细胞期→结节形成→融合→纤维化的病程发展。
光镜下，以淋巴结被膜结缔组织增厚并深入淋巴结实质将病变组织分割成结节状以及陷窝细胞的存在为特征。
（2）富于淋巴细胞的经典型HL：组织学特点以小淋巴细胞为主，缺乏嗜酸性粒细胞和中性粒细胞，细胞背景呈结节性或弥漫性，有散在的H／R-S细胞。约占所有HL的5%。可以转变为混合细胞型。
镜下可见结节性和弥漫性两种生长方式，以结节性多见。
（3）混合细胞型HL：组织学特点为经典的H／R-S细胞分散在弥漫性或模糊的结节性的炎性背景中，无结节性的硬化和纤维化。此型预后较好。后期可转为淋巴细胞减少型HL。
光镜下，淋巴结结构破坏，淋巴结可呈部分（常在副皮质区）或弥漫性受累。散在的霍奇金细胞与数量相当多的诊断性的R-S细胞散在分布于各种炎细胞（包括小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、组织细胞、上皮样细胞、浆细胞等）组成的背景中。可见灶性的坏死，坏死灶周围可有纤维化。
（4）淋巴细胞减少型HL：组织学特点为淋巴细胞的数量减少而R-S细胞或变异型的多形性R-S细胞相对较多。其在所有HL中所占百分比少于5%。预后是HL各型中最差的。
2.结节性淋巴细胞为主型HL 是单克隆性的B细胞肿瘤，特征是结节性和弥漫性混合形态的增生病变，病灶中散在肿瘤性大细胞。
结节性淋巴细胞为主型HL约占所有HL的5%，患者多数为男性，最常见于30～50岁年龄组。病程较慢，易复发，对于治疗反应好，部分患者可转化为大B细胞淋巴瘤。
光镜下，淋巴结结构全部或部分为结节性浸润取代，或结节性及弥漫性浸润取代。结节由弥漫分布的小淋巴细胞、组织细胞和上皮样细胞混合组成。其中有散在的L＆H型R-S细胞。在结节边缘可见组织细胞和多克隆性浆细胞，缺乏嗜酸性粒细胞。
病理诊断 HL的诊断依赖于淋巴结活检。如有典型的R-S细胞和适当的背景改变可诊断该病。当病变组织中缺乏诊断性R-S细胞或只有各种变异型肿瘤细胞时，需要免疫组化染色，如CD30、CD15等来协助诊断。在结节性淋巴细胞为主型的诊断中免疫表型的意义更为重要。几乎所有的经典的HL的H／R-S细胞为CD30阳性，大多数（75%～85%）为CD15阳性。但并不表达T细胞和B细胞标记。结节型淋巴细胞为主型HL的L＆H型R-S细胞表达B细胞标记CD20。但不表达经典的R-S细胞标记CD30和CD15。