三、尿路上皮肿瘤
肾盂、输尿管、膀胱黏膜上皮及尿道的部分上皮均为尿路上皮（urothelium，即移行上皮）。尿路上皮癌是泌尿系统疾病最常见、最重要的肿瘤。膀胱肿瘤的发生率位居所有肿瘤的第7位，发达国家发病率高于发展中国家。男性患者多于女性（男∶女＝3．5∶1）。膀胱肿瘤的发生是多因素的，吸烟是主要原因，此外，与职业接触苯胺等原料、血吸虫等引发的慢性感染刺激、滥用止痛剂等因素有关。膀胱肿瘤最常见的症状是无痛性血尿。肿瘤位于膀胱颈或累及部位广泛可发生尿急、尿频、排尿困难等尿路刺激症状。肿瘤浸润输尿管开口，可引起肾盂积水。
膀胱肿瘤主要为尿路上皮癌，其他类型，如鳞状细胞癌、腺癌和间叶来源的肿瘤的发病率则相对较低。
2004年世界卫生组织（WHO）将尿路上皮肿瘤分为非浸润性尿路上皮肿瘤（non-invasive urothelial tumors）和浸润性尿路上皮癌（infiltrating urothelial carcinoma）。尿路上皮乳头状瘤（urothelial papilloma）、低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤（papillary urothelial neoplasm of low malignant potential，PUNLMP）、低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌（non-invasive papillary urothelial carcinoma，low-grade）、高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌（non-invasive papillary urothelial carcinoma，high grade）和尿路上皮原位癌（urothelial carcinoma in situ）均属于非浸润性尿路上皮肿瘤。浸润性尿路上皮癌指癌组织浸润至基底膜以下，起源于高级别的非浸润性乳头状尿路上皮癌或尿路上皮原位癌。浸润性尿路上皮癌有多种不同的变异型，最常见为鳞状分化，其次为腺性分化。
在遗传学水平将尿路上皮肿瘤分为遗传稳定型，包括低级别非浸润性乳头状尿路上皮肿瘤；遗传不稳定型，包括高级别非浸润性尿路上皮乳头状肿瘤和浸润癌。低级别非浸润性乳头状尿路上皮肿瘤仅有少数基因组改变，最常见的是9号染色体缺失和FGFR3突变。＜50%病例出现DNA非整倍体。高级别非浸润性尿路上皮乳头状肿瘤和浸润癌则有许多染色体异常，包括基因扩增和TP53突变。＞90%可见DNA非整倍体。
乳头状尿路上皮癌的好发部位为膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处，单发或多发，大小不等（数毫米至数厘米）。浸润性尿路上皮癌可呈乳头状、息肉状或扁平的突起，并向深层浸润。切面灰白，可有坏死等改变。光镜下肿瘤细胞胞质呈双嗜色性，细胞核大，染色质丰富，可有单个或多个小核仁，核分裂象多见，可见病理性核分裂。
高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌具有乳头状结构，但细胞排列极向紊乱。细胞异型性明显，细胞核多形，核仁明显，可在上皮全层出现病理性核分裂象。
低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌的组织结构和细胞形态较规则。肿瘤由纤细、多分支和轻度融合的乳头组成。细胞核增大、核仁不明显，分裂象少见（多出现在底层）。可复发，＜5%的病例进展为浸润性肿瘤而导致患者死亡。
低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤的组织学结构与外生性尿路上皮乳头状瘤相似，但细胞增生更显著，超过正常尿路上皮厚度。预后好，肿瘤复发率低，明显低于非浸润性乳头状癌。
复习题
【A型题】
1.急性肾小球肾炎是一种：（ ）
A.化脓性炎 B.以出血为主的炎 C.以变质为主的炎
D.以渗出为主的炎 E.以增生为主的炎
2.下列哪项不是肾小球肾炎的病变特点？（ ）
A.肾小球内中性粒细胞浸润 B.间质血管扩张，充血 C.肾间质内脓肿形成
D.肾间质内炎细胞浸润 E.肾小管上皮细胞变性
3.毛细血管内增生性肾小球肾炎主要与下列哪种病原体感染有关？（ ）
A.肺炎球菌 B.寄生虫 C.病毒
D.链球菌 E.葡萄球菌
4.膜增生性肾小球肾炎的主要病变是：（ ）
A.内皮细胞增生和系膜基质增多 B.系膜细胞增生和基质增多
C.系膜硬化 D.肾小管内脂质沉积
E.单核细胞和中性粒细胞浸润
5.新月体肾小球肾炎的主要病变是：（ ）
A.肾球囊脏层上皮细胞增生 B.毛细血管壁纤维蛋白样坏死
C.单核细胞渗出于肾球囊内 D.中性粒细胞渗出于肾球囊内
E.肾球囊壁层上皮细胞增生
6.下列哪项是肺出血肾炎综合征的主要病变？（ ）
A.肺出血合并肾盂肾炎 B.肺出血合并肾小管坏死 C.肺出血合并肾小球肾炎
D.肺水肿合并肾小球肾炎 E.肺出血合并肾衰竭
7.肾病综合征的主要表现包括：（ ）
A.高脂血症 B.严重水肿 C.低蛋白血症
D.大量蛋白尿 E.以上都是
8.膜性肾小球肾炎的主要病变特点是：（ ）
A.肾小球有较多单核细胞及淋巴细胞浸润
B.部分患者出现低补体血症
C.上皮细胞内有粗大的沉积物
D.银染色见基膜形成钉状突起，钉状突起与基膜垂直相连如梳状
E.皮质激素治疗效果较明显
9.慢性硬化性肾小球肾炎的晚期肾小球的最主要变化是：（ ）
A.肾小球入球动脉透明变性 B.肾球囊壁层上皮细胞增生 C.肾小球纤维化，透明变性
D.肾小球周围纤维化 E.肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生
10.新月体性肾小球肾炎的预后主要取决于：（ ）
A.性别、年龄 B.机体的抵抗力
C.治疗方法 D.新月体的数量和病变的广泛程度
E.以上都是
11.关于肾盂肾炎的概念，下列哪项最确切？（ ）
A.肾间质的化脓性炎 B.以肾小管、肾盂、肾间质为主的化脓性炎
C.肾盂黏膜的化脓性炎 D.肾盂、肾间质、肾小管的非化脓性炎
E.以上都正确
12.引起肾盂肾炎的最常见致病菌是：（ ）
A.葡萄球菌 B.变形杆菌 C.大肠埃希菌
D.产气杆菌 E.链球菌
13.血源性感染肾盂肾炎的最常见病原菌是：（ ）
A.大肠埃希菌 B.链球菌 C.葡萄球菌
D.真菌 E.肠球菌
14.引起肾盂肾炎的最重要诱因是：（ ）
A.导尿 B.机体抵抗力下降 C.合并肾脏肿瘤
D.尿路阻塞 E.尿道膀胱镜检查
15.有肾病综合征表现的肾炎，应除外：（ ）
A.膜性肾小球肾炎 B.膜性增生性肾小球肾炎Ⅰ型
C.急性弥漫性增生性肾小球肾炎 D.轻微病变性肾小球肾炎
E.膜性增生性肾小球肾炎Ⅱ型
16.关于脂性肾病的发病机制，可能与下列哪项有关？（ ）
A.T淋巴细胞功能异常 B.原位免疫复合物沉积 C.遗传
D.B淋巴细胞功能低下 E.高脂血症
17.肾细胞癌的最好发部位是：（ ）
A.肾门 B.肾下极 C.肾中部
D.肾上极 E.随机发生
18.肾细胞癌最常见的组织学类型是：（ ）
A.鳞状细胞癌 B.腺癌 C.粒细胞癌
D.透明细胞癌 E.未分化癌
19.膀胱癌的最常见组织学类型是：（ ）
A.鳞状细胞癌 B.腺癌 C.移行细胞癌
D.混合型 E.未分化癌
20.决定膀胱癌预后最重要的因素是：（ ）
A.组织学类型 B.性别、年龄
C.肿瘤的分化程度和浸润范围 D.是否合并结石
E.以上都不是
21.一侧肾脏体积缩小，且有瘢痕形成，最可能的诊断是：（ ）
A.肾压迫性萎缩 B.原发性肾固缩 C.慢性肾盂肾炎
D.肾动脉粥样硬化 E.慢性硬化性肾小球肾炎
22.肾小球的基膜伸出突起与基膜垂直相连形似梳齿见于下列哪种疾病？（ ）
A.Ⅰ型膜性增生性肾小球肾炎 B.Ⅱ型膜性增生性肾小球肾炎(https://www.daowen.com)
C.新月体性肾小球肾炎 D.轻微病变性肾小球肾炎
E.膜性肾小球肾炎
23.急性肾盂肾炎的临床主要表现为：（ ）
A.无痛性尿血 B.多尿、夜尿、低密度尿 C.脓尿
D.少尿、水肿、高血压 E.肾病综合征
24.新月体性肾小球肾炎可以是下列哪种疾病的继发改变？（ ）
A.败血症 B.原发性高血压 C.慢性肾盂肾炎
D.亚急性细菌性心内膜炎 E.系统性红斑狼疮
25.肾细胞癌的典型临床表现是：（ ）
A.尿频、尿急、尿痛 B.蛋白尿 C.水肿
D.高血压 E.血尿、肾区疼痛、肿块
【X型题】
1.肉眼观为“大白肾”的肾小球肾炎有：（ ）
A.弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 B.膜性肾小球肾炎
C.毛细血管外增生性肾小球肾炎 D.膜性增生性肾小球肾炎
E.IgA肾病
2.关于Ⅱ型膜性增生性肾小球肾炎，下列哪些是正确的？（ ）
A.免疫荧光检查通常没有IgG、C1q和C4出现
B.又称致密沉积物病
C.免疫荧光检查主要为C3沉积
D.电镜特点为内皮下出现电子致密沉积物
E.电镜特点为电子密度极高的沉积物在基膜呈带状沉积
3.关于急性弥漫性增生性肾小球肾炎的叙述，下列哪些是正确的？（ ）
A.可发展为新月体性肾小球肾炎
B.一般来说，成人所患链球菌感染后肾小球肾炎的预后较好
C.可发展为慢性硬化性肾小球肾炎
D.预后与病因有关
E.预后与年龄有关
4.膜性增生性肾小球肾炎的临床病理特点有：（ ）
A.低补体血症 B.临床表现为肾病综合征
C.肾小球系膜增生，系膜区增宽 D.肾小球毛细血管壁增厚，管腔狭窄
E.肾小球毛细血管基膜形成钉突
5.引起急性弥漫性增生性肾小球肾炎肾小球滤过率降低的原因有：（ ）
A.肾小球毛细血管腔内微血栓形成 B.肾小球毛细血管壁纤维蛋白样变性
C.肾小球系膜细胞增生 D.肾小球毛细血管腔狭窄
E.肾小球毛细血管内皮细胞增生
6.不是由细菌直接感染造成的疾病有：（ ）
A.膜性肾病 B.肾盂肾炎
C.急性弥漫性增生性肾小球肾炎 D.局灶性节段性肾小球肾炎
E.细菌性痢疾并发的关节炎
7.肾病综合征的临床表现包括：（ ）
A.高血压 B.高脂血症 C.高度水肿
D.低蛋白血症 E.高度蛋白尿
8.急性肾盂肾炎的常见并发症是：（ ）
A.败血症 B.肾急性坏死性乳头炎 C.肾周围脓肿
D.肾小球肾炎 E.肾盂积脓
9.新月体性肾小球肾炎的发生可见于以下情况：（ ）
A.肺出血肾炎综合征
B.部分由急性弥漫性增生性肾小球肾炎转化而来
C.继发于原发性高血压
D.原发性，多数原因不明
E.链球菌或其他微生物感染后
10.局灶性节段性肾小球硬化与脂性肾病的主要不同点在于：（ ）
A.免疫荧光显示硬化的血管球节段内有Ig M和C3沉积
B.蛋白尿常为非选择性 C.对糖皮质激素治疗不敏感
D.较易出现血尿和高血压 E.常出现肾小球滤过率降低
【判断题】
1.膜性肾小球肾炎是引起成人肾病综合征最常见的原因。（ ）
2.Ig A肾病是全世界内最常见的肾炎类型。（ ）
3.肾小球肾炎的发病机制是抗原抗体复合物引起的超敏反应。（ ）
4.急性毛细血管内增生性肾小球肾炎增生的主要细胞是肾小球系膜细胞和内皮细胞。（ ）
5.快速进行性肾小球肾炎又称为毛细血管内增生性肾小球肾炎。（ ）
6.毛细血管内增生性肾小球肾炎的免疫荧光显示IgG和C3沿毛细血管壁呈连续的线形荧光。（ ）
7.膜增生性肾小球肾炎的特点是系膜细胞的增生和基质的增多、基膜不规则增厚。（ ）
8.肾病综合征的主要临床表现是水肿、血尿、高血压、多尿。（ ）
9.急性肾炎综合征表现为血尿、少尿、蛋白尿、水肿和高血压。（ ）
10.脂性肾病是引起儿童肾病综合征的最常见原因。（ ）
11.急性肾盂肾炎最常见的感染途径是上行性感染。（ ）
12.各型肾炎到了终末阶段仍能分辨出原来肾小球肾炎的特点。（ ）
13.慢性硬化性肾小球肾炎的肉眼形态为表面布满细颗粒，且有深凹形瘢痕。（ ）
14.几乎所有的毛细血管外增生性肾小球肾炎患者均可见肾小球基膜的缺损和断裂。（ ）
15.无痛性血尿是肾癌的主要症状。（ ）
【名词解释】
1.肾小球肾炎 2.蚤咬肾 3.肾性高血压 4.急性肾炎综合征 5.快速进行性肾炎综合征 6.慢性肾炎综合征 7.肾病综合征 8.隐匿性肾炎综合征 9.肾功能衰竭 10.尿毒症 11.脂性肾病 12.局灶性节段性肾小球硬化 13.弥漫性系膜增生性肾小球肾炎 14.弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 15.弥漫性膜增生性肾小球肾炎 16.新月体性肾小球肾炎 17.细胞性新月体 18.肺出血肾炎综合征 19.IgA肾病 20.硬化性肾小球肾炎 21.颗粒性固缩肾 22.急性肾盂肾炎 23.肾小管间质性肾炎 24.肾细胞癌 25.肾母细胞瘤
【简答题】
1.试述新月体性肾小球肾炎的病理变化及临床表现。
2.简述链球菌感染后性肾小球肾炎的病理变化及临床表现。
3.简述膜性肾小球肾炎的病理变化及临床表现。
4.急性肾小球肾炎和急性肾盂肾炎有何区别？
【病例分析题】
患儿10岁，女，因乏力、眼睑水肿一周来诊，自述2周前曾患流感。体格检查：血压17／12.5 kPa，眼睑水肿，双下肢轻度水肿。尿常规检查发现尿液呈肉红色，尿蛋白（＋＋），红细胞（＋＋）。
根据你所学知识，回答下列问题。
（1）患者应诊断为什么病？如何确诊？
（2）肾脏病理改变如何？