五、甲状腺肿瘤
甲状腺发生的肿瘤和瘤样病变种类较多，组织学分类也不一致，现就常见的甲状腺肿瘤进行简要介绍。
（一）甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见的良性肿瘤。往往在无意中发现，中青年女性多见。肿瘤生长缓慢，随吞咽活动而上下移动。肉眼观，多为单发，圆或类圆形，有完整的包膜，常压迫周围组织，直径一般3～5 cm，切面多为实性，色暗红或棕黄（图12-10），可并发出血、囊性变、钙化和纤维化。根据肿瘤组织形态学特点分为以下七种类型。
图12-10 甲状腺腺瘤
腺瘤呈卵圆形，包膜完整，分界清楚
图12-11 单纯型甲状腺瘤
肿瘤包膜完整，由大小较一致、排列拥挤、内含胶质的滤泡构成
1.单纯型腺瘤 单纯型腺瘤（simple adenoma）又称正常大小滤泡型腺瘤（normal follicular adenoma），肿瘤包膜完整，肿瘤组织由大小较一致、排列拥挤、内含胶质，与成人正常甲状腺相似的滤泡构成（图12-11）。
2.胶样型腺瘤 胶样型腺瘤（colloid adenoma）又称巨滤泡型腺瘤（macrofollicular adenoma），肿瘤组织由大滤泡或大小不一的滤泡组成，滤泡内充满胶质，并可互相融合成囊。肿瘤间质少。
3.胎儿型腺瘤 胎儿型腺瘤（fetal adenoma）又称小滤泡型腺瘤（microfollicular adenoma），主要由小而一致、仅含少量胶质或没有胶质的小滤泡构成，上皮细胞为立方形，似胎儿甲状腺组织，间质呈水肿、黏液样，此型易发生出血、囊性变。
4.胚胎型腺瘤 胚胎型腺瘤（embryonal adenoma）又称梁状和实性腺瘤（trabecular and solid adenoma），瘤细胞小，大小较一致，分化好，呈片状或条索状排列，偶见不完整的小滤泡，无胶质，间质疏松呈水肿状。
5.嗜酸细胞腺瘤 嗜酸细胞腺瘤（acidophilic cell adenoma）又称许特莱（Hürthle）细胞腺瘤。较少见，瘤细胞大而多角形，核小，胞质丰富、嗜酸性，内含嗜酸性颗粒。电镜下见嗜酸性细胞内有丰富的线粒体，即许特莱细胞。瘤细胞排列成索网状或巢状，很少形成滤泡。
6.非典型腺瘤 非典型腺瘤（atypical adenoma）瘤细胞丰富，生长较活跃，有轻度非典型增生，可见核分裂象。瘤细胞排列成索或巢片状，很少形成完整滤泡，间质少，但无包膜和血管侵犯。本瘤应追踪观察，并与甲状腺髓样癌和转移癌鉴别，可作降钙素（calcitonin）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）和角蛋白（keratin）等免疫组化检查，髓样癌calcitonin阳性，转移癌EMA、keratin等阳性。
结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤的诊断及鉴别要点：①前者常为多发结节、无完整包膜；后者一般单发，有完整包膜；②前者滤泡大小不一致，一般比正常的大，后者则相反；③前者周围甲状腺组织无压迫现象，邻近的甲状腺内与结节内有相似病变；后者周围甲状腺有压迫现象，周围和邻近处甲状腺组织均正常。
（二）甲状腺癌
甲状腺癌（thyroid carcinoma）是一种较常见的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的1.3%以下，占癌症死亡病例的0.4%，约占甲状腺原发性上皮性肿瘤的1／3，男女之比约2∶3，任何年龄均可发生，但以40～50岁多见。各类型的甲状腺癌生长规律有很大差异，有的生长缓慢似腺瘤；有的原发灶很小，而转移灶较大，首先表现为颈部淋巴结肿大而就诊；有的短期内生长很快，浸润周围组织引起临床症状。多数甲状腺癌患者甲状腺功能正常，仅少数引起内分泌紊乱（甲状腺功能亢进或低下）。甲状腺癌的主要组织学类型如下。
1.乳头状癌 是甲状腺癌中最常见的类型，约占60%，青少年女性多见，约为男性的3倍，肿瘤生长慢，恶性程度较低，预后较好，10年存活率达80%以上，肿瘤大小和是否有远处转移与生存率有关，而是否有局部淋巴结转移与生存率无关。但局部淋巴结转移较早。肉眼观，肿瘤一般呈圆形，直径2～3 cm，无包膜，质地较硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊内可见乳头，故称为乳头状囊腺癌（papillary cystadenocarcinoma）（图12-12、图12-13），肿瘤常伴有出血、坏死、纤维化和钙化。光镜下，乳头分支多，乳头中心有纤维血管间质（图12-14），间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂砾体（psammoma bodies），有助于诊断。乳头上皮可呈单层或多层，癌细胞可分化程度不一，核染色质少，常呈透明或毛玻璃状，无核仁。乳头状癌有时以微小癌出现，癌直径小于1 cm，临床又称之为“隐匿性癌”。多在尸检中或因其他疾病进行甲状腺切除时发现或因颈部淋巴结转移才被注意。甲状腺微小癌预后较好，远处转移也少见。(https://www.daowen.com)
图12-12 甲状腺乳头状癌（肉眼）
肿瘤一般呈圆形，直径2～3 cm，无包膜，质地较硬，切面灰白
图12-13 甲状腺乳头状癌（肉眼）
肿瘤有囊形成，囊内可见乳头
图12-14 甲状腺乳头状癌（光镜）
乳头分枝多，乳头中心有纤维血管间质
2.滤泡癌 一般比乳头状癌恶性程度高、预后差，较常见，仅次于甲状腺乳头状癌而居第二位。多发于40岁以上女性，早期易血道转移，癌组织侵犯周围组织或器官时可引起相应的症状。肉眼观，结节状，包膜不完整，境界较清楚，切面灰白、质软。光镜下，可见不同分化程度的滤泡，有时分化好的滤泡癌很难与腺瘤区别，须多处取材、切片，注意是否有包膜和血管侵犯加以鉴别；分化差的呈实性巢片状，瘤细胞异型性明显，滤泡少而不完整（图12-15）。
图12-15 甲状腺滤泡型癌
癌细胞具有异型性，滤泡少而不完整
3.髓样癌 又称C细胞癌（C-cell carcinoma）是由滤泡旁细胞（即C细胞）发生的恶性肿瘤，属于APUD瘤，占甲状腺癌的5%～10%，40～60岁为高发年龄，部分为家族性常染色体显性遗传，90%的肿瘤分泌降钙素，产生严重腹泻和低血钙症，有的还同时分泌其他多种激素和物质。肉眼观，单发或多发，可有假包膜，直径1～11 cm，切面灰白或黄褐色，质实而软。光镜下，瘤细胞圆形或多角、梭形，核圆或卵圆，核仁不明显。瘤细胞呈实体片巢状或乳头状、滤泡状排列（图12-16），间质内常有淀粉样物质沉着（可能与降钙素分泌有关）。电镜下，胞质内有大小较一致的神经内分泌颗粒。
图12-16 甲状腺髓样癌
瘤细胞呈实体片巢状或乳头状、滤泡状排列
髓样癌免疫组化染色为降钙素（calcitonin）阳性，甲状腺球蛋白（thyroglobulin）阴性；滤泡性癌、乳头状癌和未分化癌thyroglobulin均为阳性，而calcitonin均为阴性。
4.未分化癌 又称间变性癌（anaplastic carcinoma）或肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma），较少见，多发生在50岁以上，女性较多见，生长快，早期即可发生浸润和转移，恶性程度高，预后差。肉眼观，肿块较大，形状不规则，无包膜，广泛浸润、破坏，切面灰白，常有出血、坏死。光镜下，癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂象多。组织学上可分为小细胞型、梭形细胞型、巨细胞型和混合细胞型。可用抗keratin、CEA及thyroglobulin等抗体作免疫组化染色证实是否来自甲状腺腺上皮。