电极安放的选择

电极的安放会影响认知功能障碍的严重程度和持续时间。双侧ECT比单用右侧ECT更容易产生更多的短期和长期的认知功能障碍。右侧ECT治疗对认知功能影响不大，原因在于这种右侧式的电刺激不会直接影响优势颞叶的语言和词汇性记忆中枢，源于电刺激只刺激了一侧颞叶缘故。而接受双侧ECT治疗几个月以后的患者比右侧ECT患者在生活自理方面的健忘程度要大得多。因此有的学者提出了单侧式治疗方法，以减少对患者的记忆损害。而建议双侧式治疗的专家认为影响记忆只是短暂的。有一些学者认为，单侧式治疗对患者的记忆影响较小，但治疗效果较差，目前两种治疗方法国内都有采用。

电极的安放也影响疗效。在治疗抑郁症的病人时，当刺激的强度非常低或者刚超过发作阈值时，右侧ECT的疗效非常低。当刺激强度比阈值适度增大时（如在初始阈值的150%以上或其2.5倍），尽管右侧ECT的疗效显著升高，但是临床效果仍然比低剂量或高剂量的双侧ECT差很多。然而，最近的研究表明，当右侧ECT的电刺激强度明显高于刺激阈值时（如500%以上或6倍阈值），可以发挥更大的疗效，然而认知功能障碍的变化不大。相反，对于绝大多数的病人来说，双侧ECT的最大电流量也只能适度超阈值（也就是超过阈值的50%～150%）。在双侧ECT中增加刺激量时功效提高很少，但是认知功能障碍明显增加。以上表明，右侧ECT的最小刺激量至少是初始发作阈值的2.5倍，双侧ECT的最大电流量也只是适度超阈值（也就是超过阈值的50%～150%），但是对于双侧ECT的病人来说可允许最大电流量。

事实上，美国目前使用ECT设备即使调到电流最大输出量（504～576mC）也不能提供右侧ECT所需的显著超阈值电流。在一项大规模的研究中，Boylan（2000）报告指出大约90%的病人在右侧ECT治疗时最初的发作阈值至少为100mC。因此，绝大多数患者治疗所需的刺激至少是初始阈值的5倍。为了避免右侧ECT中过高的电流刺激仅仅连接在一侧头皮上，建议发作阈值很高的病人最好采用双侧ECT。(https://www.daowen.com)

尽管资料有限，然而少量研究表明，除了抑郁症的患者，电极安放的位置会影响ECT治疗人群的疗效。一般建议对急性躁狂的病人使用双侧ECT，尽管有证据和之相反。对于精神分裂症的病人，在单侧ECT和双侧ECT的对比实验中发现疗效无差别。但是由于标本数量少和其他方法学上的困难，这个问题仍然没有得到解决。

操作人员选择单侧还是双侧ECT有各自不同的考虑。一些使用者只固定选择单侧或双侧ECT中的一种，另一些使用者则在开始的时候选择单侧ECT，当病人没有反应或反应非常慢的时候再切换到双侧ECT。例如，当病人在6次右侧ECT后没有明显的效果，就会切换到双侧ECT，当然，面对反应不充分时，有的医生也会选择在切换到双侧ECT之前增加右侧ECT的刺激量。另一种情况是，当精神病学或临床情况需要病人有一个非常明显、迅速的临床反应时，一开始就给病人使用双侧ECT。还有一种情况是，刚一开始就给所有的病人使用双侧ECT，当认知功能障碍比较严重，尤其出现持续的谵妄时，再切换的右侧ECT。

操作人员应该能熟练运用单侧和双侧ECT。当不好确定使用单侧还是双侧ECT时，操作人员应该清楚治疗中的变化和不同的电极安放会产生不同程度的副反应。此外，他们还应该意识到，其他因素和电极位置会共同影响临床改变或副作用，尤其涉及双侧ECT联用时，高度超阈值的刺激强度、正弦波的刺激方式，会使认知功能障碍更加严重，但是治疗效果却没有提高。相反，越来越多的证据表明，当电刺激强度足够大时，右侧ECT比双侧ECT治疗效果好，副反应少。这些发现鼓励大家更多使用右侧ECT，并且强调了选择电极的安放应该依据刺激强度的大小。另外，由于电极的安放位置会影响治疗效果和副反应，因此，选择电极的安放时，应该和知情同意者、参与的医生共同讨论决定。