四、评估的内容
（一）ASA病情和体格情况分级
表1 美国麻醉医师协会（ASA）体格情况评估分级
Ⅰ、Ⅱ级病人对麻醉的耐受力一般均好，麻醉经过平稳。
Ⅲ级病人对接受麻醉存在一定危险，麻醉前尽可能做好充分准备，积极预防并发症。
Ⅳ、Ⅴ级病人麻醉危险性极大，需要做好细致的麻醉前准备。
（二）精神状况的评估
访视时通过和病人交谈了解患者是否紧张、焦虑和恐惧，估计合作程度。
（三）重要脏器系统功能评估
1.呼吸系统
（1）简单易行的肺功能估计方法。
①测胸腔周径法：测量深吸气和深呼吸时，胸腔周径的差别。超过4cm以上，提示无严重的肺部疾病和肺功能不全。
②屏气试验：病人安静5～10min，深呼吸数次后，在深吸气后憋气，记录屏气时间。屏气时间超过30s以上，提示心肺功能良好；如屏气时间小于20s提示心肺功能不全。
③吹气试验：让病人在尽量深吸气后做最大呼气。若呼气时间小于3s，提示肺活量基本正常；若超过5s，表示有阻塞性通气功能障碍。
④吹火柴实验：病人安静后，嘱其深吸气，然后张口快速呼气，能将安置于15cm远的火柴吹熄者，提示肺储备功能良好，否则储备低下。
⑤登楼梯运动实验：病人用正常速度一口气登上3层楼后，如能在10min内心率和呼吸频率完全恢复登楼梯前的水平，且无心律失常，这表明心、肺功能良好。
（2）呼吸困难的评级：活动后呼吸困难（气短）衡量肺功能不全的主要临床指标。
表2 呼吸困难的评级
（3）估计并发肺功能不全的高危指标。
肺活量（VC）：正常值2.5～3.5L，高危值小于1.0L。
第一秒时间肺活量：正常值2.83L，高危值小于0.5L。
最大呼吸流速（MEFR）：正常值336～288L/min，高危值小于100L/min。
最大通气量（MVV）：正常值82.5～104L/min，高危值小于50L/min。
动脉血氧分压：正常值10～13.3kPa，高危值小于7.3kPa。
动脉二氧化碳分压：正常值4.7～6kPa，高危值大于6kPa。
2.心血管系统
（1）心脏功能的临床估计。
表3 心脏功能分级及意义
①体力活动试验：根据患者日常活动后的表现，估计心功能。
②屏气实验：30s以上功能良好，小于20s功能不全。
③起立试验：卧床10min后，测血压、脉搏，然后起立，即刻和2min测血压和脉搏，血压超过20mmHg，脉搏超过20次/min，提示心功能低下。
（2）心血管病患者的麻醉耐受性的评估。
①高血压：首先明确是原发性还是继发性高血压，是否为未诊断的嗜铬细胞瘤。高血压患者的麻醉安危，取决于是否并存（心、脑、肾）重要脏器损害及程度。单纯高血压，不合并冠状动脉病变、心力衰竭和肾功能减退等，在充分的术前准备和恰当的麻醉处理前提下，麻醉耐受良好。准备的重点是抗高血压治疗
②心脏病：麻醉的危险在于发生心肌梗死。
麻醉前应该明确：是否存在心绞痛及其严重程度；是否发生过心肌梗死，心肌梗死6个月内再次梗死率较高；目前的心脏功能代偿状况。
治疗前应做到：心绞痛症状已消失；充血性心力衰竭已基本控制；心电图无房性期前收缩，不过5次/min室性期前收缩；血清尿素氮不超过17.85mmol/L，血钾不低于3mmol/L。
③先天性心脏病：
房间隔缺损和室间隔缺损：心功能Ⅰ、Ⅱ级，既往无心力衰竭史，无特殊危险；如伴有肺动脉高压，死亡率增加，应该推迟治疗。
肺动脉瓣狭窄：易发生急性右心衰竭。
法乐氏四联症：麻醉后可引起心排血量骤减和严重低氧血症，麻醉危险性非常大。(https://www.daowen.com)
④心律失常：其临床意义在于引起心律失常的原因和对血流动力学的影响。对于无明显自觉症状，无严重血流动力学改变的单纯性心律失常，不增加麻醉风险，可不予特殊处理。而以下情况应高度重视：
年龄大于45岁，患有心脑血管疾病和有糖尿病病史。
心房扑动和心房颤动：心室率能控制在80次/min左右，不增加麻醉风险，心室率＞100次/min或＜60次/min，提示有严重的心脏病变和其他原因，则麻醉危险性显著增加。
房性期前收缩和室性期前收缩：偶发多属于功能性，一般无需特殊处理；频发（＞5次/min），二联律或三联律成对出现，系多源性或“R on T”，容易演变为室性心动过速或心室颤动。
Ⅱ度以上房室传导阻滞和慢性双束支阻滞（右束支伴左前和后半束支传导阻滞），有发展为完全性的心脏传导阻滞而猝死的可能，应做好心脏起搏器准备。
预激综合征：可发作室上性心动过速，一般只要做到防止交感神经兴奋和血管活性物质释放即可，但对于持续原因不明者，应引起重视，往往是心肌病变的唯一症状，麻醉危险性极高。
窦性心律失常：宜分辨原因而决定是否需要处理，如为病态窦房结所致，宜做好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备。
无论何种心律失常，发作时伴有头晕、头痛、黑蒙、血流动力学改变，或与心绞痛发作有关，意味着麻醉风险性增加。
⑤心脏瓣膜疾病：麻醉危险性主要取决于病变的性质和心功能损害程度，麻醉前应该识别以狭窄为主，还是以关闭不全为主或者两者兼有。以狭窄为主者病变发展较关闭不全迅速，重度主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄极易并发严重的心肌缺血、心律失常、左心功能衰竭，并容易并发血栓形成和栓子脱落。关闭不全对麻醉的耐受力一般尚可，但宜继发细菌性心内膜炎和缺血性心肌改变。
3.肝
（1）肝功能的临床估计：可采用Pugh推荐的肝功能评估分级。
表4 Pugh肝功能不全评估分级
按表4累计积分，1～3分为轻度肝功能不全，4～8分为中度肝功能不全，9～12分为重度肝功能不全。肝病合并出血或有出血倾向时，提示多种凝血因子缺乏和不足。若凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长，部分凝血酶时间显著延长，纤维蛋白原和血小板明显减少，提示有可能出现弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解，表示肝脏已经坏死。
（2）肝脏病人的麻醉耐受性估计：①急性肝炎病人极易出现凝血机制障碍；②慢性肝病病人的最大问题是凝血机制异常；③轻度肝功能不全的病人对麻醉的耐受力影响不大；④中度肝功能不全与失代偿时，麻醉耐受力显著减退；⑤重度肝功能不全的危险性极高。
4.肾脏
（1）肾功能损害的临床估计：以24h内生肌酐清除率和血尿素氮（BUN）为指标，可将肾功能损害分为轻、中、重三类。
表5 肾功能损害程度分类
（2）各类肾病的麻醉耐受力估计：
①老年、引发高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥大等患者，容易并发肾功能不全，术前需要做肾功能检查，以估计其对麻醉的耐受力。
②对于慢性肾衰竭和急性肾病患者，原则上应禁忌麻醉，但在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾衰竭不再是绝对禁忌证，但对麻醉的耐受力差。
③已行肾移植患者，应重视抗排异药的不利影响和副作用。
④对严重肾脏疾患如慢性肾小球肾炎、肾病综合征，特别是长期使用利尿药治疗者，并注意其体液和血浆蛋白的情况。常需予以调整和纠正。应注意肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制剂的使用情况。
5.内分泌系统
（1）甲状腺功能亢进患者：应注意心率的控制情况。巨大甲状腺肿需要估计气管是否受压及其程度，判断是否有气管软化。甲状腺功能低下应适当采取替代疗法。
（2）糖尿病：了解糖尿病的类型和治疗情况，目前的血糖水平，血糖应控制在稍高于正常。应注意有无导致其他全身和重要器官、系统的并发症。
（3）胰岛素瘤：低血糖、肥胖、应激反应低是麻醉应注意点。
（4）肾上腺皮质增多症：应注意其所导致的糖、蛋白质、脂肪代谢和水、电解质的紊乱以及心血管方面的改变。这类患者对麻醉的耐受力较低。有显著的骨质疏松者，应估计麻醉操作和管理上的困难，还要防止可能发生的肾上腺皮质功能不全。
（5）嗜铬细胞瘤：其病理生理的改变是由于儿茶酚胺分泌过多所致。病程长和久未确诊者，可有儿茶酚胺性心肌炎、营养代谢失调等，麻醉前应估计肿瘤的功能、病情的严重程度，并特别注意准备的情况，重点是控制高血压，改善血容量。
（6）肾上腺皮质功能不全：一般难以承受较重的应激反应，应进行合理的替代疗法。
（7）女性患者：月经期不宜行治疗。
6.中枢神经系统
（1）对存在中枢系统疾病的患者，需具体掌握疾病的持续时间、目前的临床表现、治疗用药情况、是否合并颅内压增高，详细进行神经系统的体格检查，了解必要的实验室检查结果和患者的最终诊断。
（2）垂体瘤患者可引起内分泌异常，应该加以识别，并小心处理。
（3）近期有脑缺血发作病史者，需对患者的神经系统情况进行仔细评估：一过性脑缺血发作，其症状体征的持续时间一般不超过24h；可逆性缺血损害，其症状和体质持续一般不超过72h；完全性脑缺血将遗留永久性的神经功能缺损。
（4）有癫痫病史者，应了解患者癫痫发作的类型、发作频度、最近一次发作时间、癫痫的药物治疗情况。
7.胃肠道系统
胃内容物反流误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对患者是否存在反流误吸风险必须做出明确判断。禁食时间不足、疼痛、创伤、肥胖、妊娠、糖尿病等，抗胆碱药均可导致胃排空延迟或改变食道下端括约肌张力，增加反流风险。食管裂孔疝和反流性食管炎患者应注意询问目前是否存在反酸、烧心症状及严重程度，必要时应使用药物减少胃酸分泌、提高胃液pH值。
8.水、电解质及酸碱平衡状态
水、电解质及酸碱平衡失调不是一种独立的疾病，而是继发于多种病因的病理生理过程，只有治疗原发病，才能从根本上纠正内环境的失衡状态。但是水、电解质、酸碱失衡的状态本身可对机体的基本生命活动构成干扰和威胁，影响患者的安全性和预后，应在治疗前予以纠正。患者的年龄、性别、体重、内科并发症、用药及治疗前禁食禁水、肠道准备等都可能影响患者的水、电解质和酸碱平衡状态。应详细了解患者的饮食、摄水量、尿量、血压、心率、失血量和出汗量、有无呕吐、腹泻病史和口渴感等。适当的实验室检查（血气分析、血生化、血电解质、尿钠、尿渗透压等）有助于准确判断患者的水、电解质和酸碱平衡状态。