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（陈 龙 赵丽君 张 佐）
儿童睡眠状况调查问卷
睡眠在儿童体格生长、认知功能发育及情绪维持等方面发挥十分重要的作用，充足、良好的睡眠是儿童健康成长的重要保证。开展此次调查活动旨在帮助各位家长对儿童的睡眠知识有所了解，并建立起家长与健康教育及医疗机构的沟通渠道，为预防疾病、提高儿童的生活质量提供参考依据。请您务必认真、真实地填写本问卷，我们会对您的资料进行保密处理。谢谢您的配合与支持！(https://www.daowen.com)
填表日期：_______年____月____日 编号________：
第一部分
本问卷共2页（请您在相应的答案中打“√”）
填表人 ①父亲 ②母亲 ③其他
姓名：____________年龄：________民族：_______联系电话____________________：
1.父亲文化程度 ①本科及本科以上 ②高中或中专 ③初中 ④小学 ⑤文盲
2.母亲文化程度 ①本科及本科以上 ②高中或中专 ③初中 ④小学 ⑤文盲
3.父亲是否打呼噜 ①是 ②否
4.母亲是否打呼噜 ①是 ②否
5.母孕期家里是否有人吸烟 ①是 ②否
6.抚养人中有吸烟者 ①是 ②否
孩子情况
孩子姓名：_________性别：_______民族：_______出生年月：__________________
7.目前身高（cm）：________
8.体重（kg）：_______
9.怀孕（周）：_______
10.出生体重：_______kg
11.生产方式： ①顺产 ②产钳 ③剖宫产
12.喂养方式（4个月以内） ①母乳喂养 ②混合喂养 ③人工喂养
13.食欲 ①好 ②不好
14.睡眠规律 ①是 ②否
15.您的孩子上学就寝时间：________时________分
16.您的孩子上学晨起时间：________时________分
17.您的孩子放假就寝时间：________时________分
18.您的孩子放假晨起时间：________时________分
19.孩子每天睡________小时________分钟（包括午睡时间和晚上睡觉时间）
20.睡眠姿势 ①侧卧 ②仰卧 ③俯卧 ④其他______________：
21.白天精神是否不佳 ①是 ②否
22.孩子上课打瞌睡 ①是 ②否
23.孩子注意力不集中 ①是 ②否
24.孩子记忆力差 ①是 ②否
25.孩子学习成绩下降 ①是 ②否
26.孩子是否多动 ①是 ②否
27.白天是否嗜睡 ①是 ②否
28.白天午休： ①是 ②否
29.孩子起夜后一会才能睡着：多长时间________分钟
30.近一年是否频繁患扁桃体炎：①是 ②否
31.近一年是否频繁患鼻炎：①是 ②否
第二部分
请您根据下面问题来回答您的孩子最近4周的睡眠习惯和睡眠可能遇到的问题。如果下列问题一星期发生5次或更多次，回答“总是”；如果一星期发生2～4次，回答“有时”；如果一星期从未发生或1次，则回答“很少”。同时，请您注明您觉得该选项睡眠习惯是否有问题，请用“是”，“否”或“不确定”来回答。
续表
续表
