4.4　OSAHS的危险因素调查

本研究显示，吸烟、饮酒、家族史、鼻腔阻塞、下颌后缩、咽腔狭窄和BMI指数≥28 kg/m2为该地区调查人群的OSAHS患病的危险因素（OR>1，P<0.05）。

吸烟：与OSAHS相关的一些横断面流行病学研究（cross-sectional study）均提出吸烟与OSAHS呈正相关性[34]。Wetter等[35]学者的一项群组研究（cohort study）经控制潜在的混杂因素后，通过Logistic回归分析发现：与不吸烟者相比，吸烟者易患中度、重度打鼾风险OR值分别为2.29和4.44，而重度吸烟者（吸烟量≥40支/d）患中度、重度打鼾风险OR值分别为6.74和40.47。另外有研究报道，不吸烟者夜间血氧饱和度明显高于吸烟者，经常吸烟的OSAHS患者有更高的AHI，并随着抽烟时间和抽烟量而增加[36]。特别是烟龄>10年，曾吸烟与当前吸烟者量≥30包/a的OSAHS患者夜间缺氧的风险随着烟量而增加[37]。因此，吸烟时间的长短和吸烟量的多少也是加重OSAHS的因素。2004—2011年，国内外的研究数据均显示吸烟是OSAHS发病的一种危险因素[38-41]。其中《OSAHS诊治指南》（2011版）将吸烟的危险因素更换为长期吸烟[42]。吸烟与OSAHS的逆向关系研究表明，调整年龄和BMI等因素后，吸烟者引起呼吸异常事件明显减少，原因是OSAHS患者更易戒烟。被动吸烟者和过去长期吸烟现在已经戒烟者与OSAHS间的关系目前还不清楚。吸烟引起OSAHS的可能机制为：（1）吸烟干预了睡眠—觉醒循环。烟草中主要的活性成分尼古丁可激活尼古丁-乙酰胆碱受体[43]，促进乙酰胆碱、多巴胺、5羟色胺等神经递质的释放，这些递质通过单独或相互作用对中枢神经系统产生影响，干预了睡眠觉醒循环[44]；（2）吸烟降低夜间血液中的尼古丁浓度增加了睡眠的不稳定性[45]；（3）吸烟引起呼吸道的炎症。近年来OSAHS致病机制研究发现，其发病机制与多种炎症因子关系密切。炎症参与了局部上气道狭窄、咽部肌肉塌陷及咽部呼吸肌功能紊乱等病理过程的发生发展，同时也存在于系统性炎症反应[46]。吸烟者可通过炎症因子诱导的神经源性炎症引起鼻黏膜敏感性损害、咽部黏膜的加厚水肿、气道的机械学性能和神经功能变化，改变了气道的稳定性，增加了塌陷风险，形成上气道狭窄使OSAHS的发生风险增加[47，48]。

饮酒：研究发现急剧酒精量的摄入多少与OSAHS发生风险增加相关。乙醇可抑制中枢神经系统对低氧和高二氧化碳的敏感性，降低呼吸调节功能，同时选择性抑制舌下神经和喉返神经对肌肉的控制，出现肌肉松弛形成舌根后坠。另外，饮酒后容易进入深度睡眠，觉醒阈值升高，由此出现打鼾甚至呼吸暂停[49]。

家族史：OSAHS很可能是由多种遗传因素和环境因素相互作用影响的。遗传学研究发现，OSAHS患者亲属中出现OSHAS的危险性比其他人明显高，且发病存在明显的家族聚集性，无论是症状还是AHI指数[50，51]。基因的复杂性决定了颅面形态的多样性和脂肪分布的差异性，可从结构和功能上不同程度影响上气道的开放。遗传基因对生物昼夜节律的控制和呼吸调节异常引起夜间呼吸紊乱和白天嗜睡等各种OSAHS的症状[52]。关于OSAHS的遗传基础和遗传模式尚未完全研究清楚，有待于广泛的样本量和深入的家族病例分析。

咽腔狭窄、鼻腔阻塞、下颌后缩都可不同程度地造成上气道的阻力增加。从解剖结构上咽腔是一个肌膜管容易塌陷，从软组织构成上咽部淋巴组织增生包括扁桃体和腺样体肥大可堵塞气道，以上均可引起睡眠呼吸障碍。研究证实，上气道解剖性狭窄的位置大多出现在口咽部，是因为其前壁由软腭和舌构成，是典型的塌陷结构。存在结构狭窄时，管腔内阻力增大，气道内压降低气流加快，气流冲击引起软腭及黏膜振动，形成打鼾。(https://www.daowen.com)

鼻腔是呼吸道的起始端，造成鼻腔狭窄或阻塞的疾病如鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等均可引起OSAHS。本研究证实鼻腔阻塞是OSAHS的危险因素。Sacre Hazouri等[53]分析在睡眠时因鼻部炎性反应导致鼻黏膜充血水肿引起的胸腔与大气间压力差可加重气道塌陷、堵塞鼻腔，从而影响正常的睡眠呼吸。各种鼻部疾患引起鼻腔阻力加大，鼻通气障碍形成口呼吸。口周肌易受呼吸阻力影响出现塌陷，口鼻呼吸平衡关系打破，更易形成用力张口呼吸的恶性循环。长期张口呼吸，气流失去被加湿作用，干燥气流刺激气道黏膜、咽部黏膜水肿增生堵塞气道。

国内学者研究发现，OSAHS患者和正常人相比有较高比例的下颌骨缺陷，例如下颌骨偏小，倾向于后缩[54]。对于下颌后缩的错颌畸形患者，因下颌长度较短，这间接地导致了舌根部的气道狭窄。骨性咽腔狭窄产生不正常的小气道，软组织咽腔狭窄可发生于鼻咽、腭咽、舌根等各个水平，口径减小形成上气道狭窄，加之深睡眠在狭窄气道的影响下肌肉自我调节失代偿，通气功能障碍，发生呼吸暂停。国内学者应用头影测量发现部分OSAHS患者颅面及气道周围软硬组织异常，主要表现为腭咽和舌咽的上气道间隙减小、下颌后缩、下颌平面角大、下颌后下旋转等[55]。高雪梅[56]对OSAHS患者及对照者上气道的MRI扫描及三维重建显示，患者表现出某些异常颅面特征，这些异常形态结构是OSAHS发病机制的解剖基础。

体重指数（BMI）≥28 kg/m2时定义为肥胖[57]。肥胖者被认为通过脂肪在咽喉部软组织区浸润与沉积而影响气道直径的大小[58]。欧美国家均有文献报道肥胖是OSAHS的危险因素，但Ip指出，相比白种人，亚洲人BMI与OSHAS的关联性较弱。这可能与亚洲人的颅面结构对上气道影响较大，亚洲人体瘦多呈凸面型相反白种人多体胖，面型多是直面型。针对此危险因素可通过改变不合理的生活方式做到体重的健康管理，将疾病的危害降到最低。

本次研究未发现高盐高热量饮食、舌体肥大、悬雍垂肥大、软腭低垂和小颌畸形是其患病的相关影响因素，可能与样本量相对较小，选择地区人群有关，今后可扩大样本进行更深入的相关研究。本研究尚有不足之处，初步筛查可疑OSAHS患者，忽略了轻度打鼾并伴有不明显的白天嗜睡症状（ESS评分<9）的OSAHS患者；未对所有可疑OSAHS患者进行睡眠监测，以上均可造成研究结果有一定的偏差。

综上所述，宁夏海原县20岁以上人群打鼾发生率和OSAHS患病率较高，与目前国内研究结果接近。目前该地区对此疾病的认识欠缺，需通过广泛的健康教育提高防治知识的普及率。作为一种多危险因素影响的慢性睡眠呼吸疾病，有望通过以控制危险因素为核心的综合性慢病防治策略的实施，通过具有临床支持的公共卫生计划来减少或消除危险因素，降低疾病的发生和危害。