钱－解决看病贵的探索

三、钱－解决看病贵的探索

医疗价格根据阶段不同可分为治疗医药价格和医保后价格，要调节医疗价格便要从这两阶段入手。

针对这两方面费用，相对应的，四川省在调节医疗价格方面主要采用取消药品加成、实行药品两票制、医药器械省级采购等措施实现；

医保方面，四川省主要采用扩大医保覆盖范围，城乡医保合并、增加补贴的方式报销费用的调节。

（一）控制治疗医药费用

1.药品加成：试点城市公立医院取消药品加成

药品加成即医院以药品入库价格加成15%予以售卖，用以获得部分利润及覆盖药品储存、分发费用。

怎么做：取加成，医事补

四川2013年10月1日起在县级公立医院取消药品加成（中药饮片除外），减少的药品收入采取的是医疗服务价格弥补70%，政府补助20%，医院自行消化10%的措施，医疗服务价格的调整上门（急）诊诊查（中医辨证论治）费上调6元，住院诊查（中医辨证论治）费上调9元，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理费上调9元。专家门诊诊查（中医辨证论治）费、门急诊留观诊查费等项目也作相应调整。各地医保将相应增长费用给予了覆盖。目前，四川省扩大省级公立医院综合改革试点城市范围。

试点城市公立医院将全部取消药品加成（中药饮片除外），通过加大政府投入、降低医院运行成本等方式建立科学补偿机制。同时，四川将研究出台医疗服务价格改革方案，降低药品、耗材价格和大型医用设备检查、治疗价格，提高手术、诊疗和中医服务等体现医务人员劳务价值的医疗服务价格。不同级别医疗机构间和医疗服务项目，将逐步理顺比价关系，以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整，实行省、市（州）两级分级管理。

怎么样：医事涨，医保护，总体降根据四川省已经实行取消药品加成公立医院药品价格统计，大部分药品取消了医院端的15%医药加成，医院通过提高一定医事费用来弥补，其他由医院及政府补贴承担，实现了患者支付的药品费用减少。

但是医院的药品管理、分发费用没有对应的出处，医院这部分成本势必会加在其他项目收费上，目前对应加费主要集中在诊疗费用上，根据已调费市县情况，补偿调整类别综合调整幅度为42.3%，尚属医保科目没有增加病人成本。

综合来看，该方案实现了控制费用的目的，但是医院利益平衡还需要一个过程。

2.两票制：“在条件成熟的地方推行”

两票制即生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

旨在去掉了中间环节的代理商和过票公司，商业贿赂和虚开发票、洗钱等违法违规行为得以铲除，市场得以净化并且每个品种的一级经销商不得超过2个。

目前，两票制已经正式执行。

怎么做：有条件上

四川省“两票制”的实施意见日前推出，从2016年12月31日起，全省公立医疗机构（除少数民族地区和其他地区基层医疗机构外）全面实施两票制。

该政策与先前陕西省推出的两票制方案相近，出于对基层药品的保障能力的考虑，按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”，允许在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应，即允许适当进行转配送。

在实施细则中首次明确国内流通集团型企业内部像全资或控股子公司调拨药品可不视为一票，意味着大型流通企业内部调拨开票的合规性，这将使更多的医药通公司抱团形成医药控股公司，向集团化集约化发展。

怎么样：历史经验，收效微四川省的两票制才铺开不久，效果还没有显现出来。我们参考第一批试点省份较为全面的福建省的例子，财政部关于两票制实施情况调研报告指出福建省两票制政策将流通环节的药品加价倒逼到生产企业的出厂环节；药品生产企业采取“高开高返”的销售佣金制应对福建省两票制政策对中间流通环节加价的限制。在实际应用中对个别重点监控药物价格能起到明确的调控作用，但是对大所数药品价格影响不大。

药品流通行业全国趋同，四川省实行两票制后对药品价格影响我们持保留意见，但是两票制对于药品溯源，规范医药流通市场具有决定性作用。

3.药械供应：省级统一采购

省级统一采购为省级药品采购机构集中招标采购，公立医院综合改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购的模式。

怎么做：省组团，话语大

四川省从2006年便开始施行医疗机构药品集中采购政策。

基本药物集中采购服务中心于2011年1月在新医改浪潮中成立，公立医院改革国家联系试点城市以市为单位在省级药品采购平台上自行采购；正大力推进高值医用耗材和医疗器械设备阳光采购，建立了贵重医用设备采购风险评估制度。

目前四川省省级采购平台已经实现药品、疫苗、医用耗材、医药设备的统一采购，基本实现全品类省级统一采购。

（二）怎么样：提质限价(https://www.daowen.com)

四川是最早一批实现药械省级统一采购的省份，药品实际交易价格主要由市场竞争形成，并与药品集中采购、医保支付方式等改革政策衔接。

集中采购对部分专利药品、独家生产药品采购价格省级谈判，有效地在价格方面做实现采购控费，也使部分产品价格趋于合理化，促进医药流通企业向集约化发展。

值得关注的是，四川省率先上线体外诊断试剂的统一采购，为这一品类试剂药品价格合理化、标准化迈出了一大步。

医疗保险

怎么做：促全民医保

四川省积极推动全民医保“健康四川”措施，正着力于实现城乡医保制度统一。

怎么样：覆盖广，赔付优。

总体发展情况，2015年底，四川省全省已有8个市（州）和4个区（县）实现城乡居民医保制度统一，综合参保覆盖率98%，城镇职工和城镇居民基本医疗保险住院费用政策范围内报销比例分别为82.0%、73.1%。

2016年对居民医保的补助标准在去年的基础上提高40元，达到每人每年420元。同时，居民个人缴费在2015年人均不低于120元的基础上提高30元，达到人均不低于150元。

目前四川省医保不管是城乡医保基金还是职工医疗保险基金都运行良好，基金运行健康，收入略大于支出且较为稳定，累计结存健康，这对后续做医保方面的改革打下了夯实的基础。

个人缴赔来看（我们以医保政策最好的成都市为例计算住院赔付状况，进行简单测算）：

基本数据：成都市2015年人均月收入4760元；三甲医院次均住院费用12869.5元；二甲医院次均住院费用5535.8元。

缴费政策：

赔付政策：

通过前面个人单次二级医院、三级医院单次住院费用报销额估算，四川省成都市的职工医保实际报销率在80%左右，城乡基本医疗保险报销比例高档维持在62%左右，低档维持在48%左右，与《第五次国家卫生服务调查分析报告》中数据比较，各类保险报销比例高于均高于全国平均水平。

我们统计缴费赔付费用比例，学生儿童医保性价比超高，符合条件一定不要错过！

职工医保和城乡医保方面，成年高档性价比较高，其次是职工医保，最后是成年低档的性价比最低。下次有选择机会的时候，一定不要犹豫，就是城乡居民成人高档。省下的钱去买份商业险补充（基本医疗保险一定要买，即使购买商业保险，拥有基本医疗保险购买商保费率会也更低）。

（三）钱－对“看病贵探索”的总结

根据四川省政府、卫计委披露数据，多项措施收到了一定成效。

2013年10月－2014年3月，四川省县立公立医院试点取消医药品加成，实现医院门诊次均药费和住院人均药费分别下降0.81%和6.38%。

通过多项方式治理2015年四川省大型医院门诊次均费用、县级医疗机构和社区卫生服务中心住院次均费用上涨趋势首次出现逆转，相比2014年分别下降约0.17%、0.78%、4.74%。

新农合住院次均费用同比下降1.15%，住院实际补偿比提高0.5个百分点，达到63.5%。结合四川省披露数据及先前的分析估测，我们认为四川医保覆盖率已经达到较高水准，医保基金运行良好，正走在统一城乡医疗保险的道路上，医保政策的优化改革能给予了病人费用2%～5%的优化空间；

通过两票制、取消药品加成、器械省级采购等措施，我们估算能够实现10%左右的控费目标，

其中两票制在控费方面作用不是很明显，但对理清医药市场至关重要；

根据控费影响范围、控费比例及带来的其他影响，我们估测取消药品加成能够实现3%～8%的费用控制目标；

省级统一采购能够稳定药品采购价格及达到一些谈判优势，我们结合无风险利率及相应统一采购的影响范围估测，该政策为控费带来了2%～4%的贡献。

整体上，医院通过提高一些医事费用来弥补一些收入，整体上会影响4%～8%的控费效果，我们通过相应估测，得出实行上述措施使得四川医疗费用控费幅度在8%左右。