欧美各国的数据库整合现状
欧美等国的数据库构建中最先启动的是诊疗明细数据。在瑞典等北欧诸国、法德等国中，数据库已基本实现全覆盖。但是，由于诊疗数据仅限诊疗信息，在副作用检测、疗效比对、合理成本计算等应用上还存在诸多不足。因此，欧美各国开始积极推动EMR等诊疗机构的诊疗信息数据库构建进程，并进一步在“广而浅”的诊疗数据与“窄而深”的EMR数据之间建立连接。
据在全世界的100多个国家设立据点的专业医疗信息和战略咨询服务公司——艾美仕市场研究公司（IMS Health）调查证实：按五个阶段对欧美主要十国（美国、加拿大、英国、法国、德国、意大利、西班牙、荷兰、瑞典、丹麦）的医疗大数据整备情况进行评价，证实最先进的国家分别是美国和瑞典；其次是英国、丹麦、荷兰。位列前三的美国、丹麦、英国之间的大数据整备情况差异巨大，针对不同社会和文化背景的数据库整合和应用的最佳途径并非只有一条。这是一个意味深长的结论。此外，以丹麦、荷兰为例，北欧模式、西欧模式同样存在巨大。
表8-1 欧美各国的数据库整合情况
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词语定义；
社区医疗、二级医疗：
自日本不同，在欧美，家庭医生首诊分流模式由来已久，通常情况下，患者看病首先找初级医疗保健机构的全科医生——家庭医生（社区医疗），家庭医生视就诊者疾病的轻重缓急向其进一步推荐专科医生，（二级医疗）。国家不同，家庭医生的职责和制度有所差异，上表从便于同于比较出发，采用“社区医疗”＝家庭医生·全科医生＝初级医疗保健机构“二级医疗”＝专科医生＝医院的表述方式。
差异，这一点很值得我们借鉴参考。接下来，本书将围绕欧美五国以及与日本医保制度相似的韩国、中国台湾地区，共计七个国家及地区进行介绍。
（1）美国
◆民间活力推动多样化数据库发展。数据库连接进行中美国是医疗数据库的构建主体和手法最多样化的国家。
EMR的普及率逊色于欧洲，数据库以诊疗数据为中心构建，但在数据库构建和应用方面与民间企业深人合作，商用基础的数据库活跃，数据库之间的关联也比较完善。
美国没有导人全民保险制度，所以没有日本这样覆盖全民的公共医疗保险制度。但设有面向高龄人群、残疾人以及低收人群体的公立医疗保险制度medicare（老年和残障健康保险）和Medi—Cal（医疗援助）。此外，由民间保险公司面向普通人提供健康保险。保险公司为了提高自身的医疗成本效益，大大推动了诊疗数据库的建立和分析手法的发展。此外，美国政府划拨医疗数据库构建的研究经费非常充足。所以，大学附属医院和诊疗机构的在职医生和研究人员也积极参与到诊疗数据库构建工作中，这些举措均大大推动了新的治疗方法研发和流行病学研究工作的开展。
此外，美国政府决议通过的HIPAA法案（Health Insurallce Portability and Accountability Act，健康保险携带和责任法案）对医疗数据利用过程中个人信息保护等制度有明确规定，所以，由民间企业主导的数据库构建和有效利用也非常发达。
例如，某民营企业拥有自主诊疗数据库时，如果该数据库的数据量积累满一年，那么，就应以占美国总人口约13%——覆盖超过4 000万名患者的保险诊疗数据为轴心，像EMR数据、私人医生诊疗数据、医院诊疗明细、调剂数据、OTC药用数据、检测值数据、患者背景信息数据等多种数据库一样，遵守HIPAA法案关于个人信息保护指南的规定匿名化，并与其他数据库建立关联。
尽管人口覆盖率低于其他国家，但是，由于建立关联的数据库种类繁多、容易利用，医疗领域在规模和质量上均领先于世界，发表的研究成果众多等原因，据艾美仕市场研究公司调查：同行评议期刊（仅刊登经审查论文的专业学术期刊）上使用数据库的研究论文发表数上升至2 000～1 0 000篇，远超其他国家。
此外，在美国，EMR的普及率远远滞后于欧洲，对此，美国政府于2009年决议出台HITECH法案（The Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act，电子病历等医疗，信息技术普及促进法案）。在该法案的推动下，EMR的普及率迅速上升，在私人医生和初级诊疗机构已经达到69%。另一方面，尽管美国医院电子病历的普及率并不高，但是，随着今后EMR的普及化进程，相关数据库的构建与完善指日可待。
（2）瑞典
◆在政府主导下，人口覆盖率达100%的“北欧模式”的代表
与由民间企业主导建立多种类型数据库的美国对比，瑞典与其他北欧国家一样，由政府主导逐步创建数据库基础，以人口覆盖率达100%的诊疗数据库为始，普及率高的EMR数据库和完备的患者登记为特征。
由政府主导的数据库基础得以整备的原因，得益于民众对推进医疗信息电子化必耍性的广泛认识以及国民lD编号制度的导入。通过该制度的系统整合应用，在多个数据库之间建立的关联精确度更高、范同更广、数据更洋细。而且社区医疗和二级医疗EMR的综合普及率达到100%，所以，EMR数据库也很丰富。
此外，诊疗明细数据库和信息莆均超过其他国家，在医生处方动态监测、观察研究等领域得到广泛应刷。此外，人口出生、死亡，住院，急诊，药剂、论证等信息也纳入数据登记搜集范围，且人口覆盖率较高。在此基础上，收入、敦育等社会经济数据、疾病分类患者登记（疾病分类覆盖率为10%～95%，数据库构建工作正在进行中。(https://www.daowen.com)
另一方面，据艾美仕市场研究公司调查：因高质量数据整的现状相反，在同行评议期刊上发丧的论文数仅为450篇，与其他国家相比并无优势。原因是研究计划审批周期一般需要3～6个月：向第三方提供的数据内容和范围受提供方影响，质量参差不齐：已关联的数据准备不足，研究时需要建立连接等原因影响所致。
（3）英国
◆政府政策的重点是促进应用，实用度占世界首位在英国，政府与民间企业携手合作，建立起跻身世界前列的完善的数据库基础。数据电子化率在世界范围内也首屈一指，这是在英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）信息技术化进程以及其他多个医疗数据化推进制度的推动下，医生们积极参与高质量数据收集工作的结果，以CPRD（Clinical Practice Research Datalin：初级医疗保健机构诊疗数据，旧称GPRD，现称英国临床实践研究数据链）为核心，与HTI（Hospital Treatment Insights：医院诊疗数据，旧称HES）、死亡信息登记、癌症登记等数据库之间建立连接。通过这些数据链，使在世界范围内开展最精练的观察研究工作成为可能。此外，还有SACT（Systemic Anti—Cancer Therapy：抗癌剂数据库）等特定领域的追加数据。
在上述数据库架构的基础上，在注重患者个人信息保护的同时，以促进数据应朋的制度设计是英国医疗数据库的最大特点。具体包括政府主导构建的数据提供服务、对使用CPRD和HTI开展的研究计划加快审批流程、对个人信息保护的明确规定、以政府数据公开为目的Open Data等革新应用促进政策。结果，迄今为止，仅利用CPRD存同行评议期刊上发表的论文数已经超过1000篇。
（四）丹麦
在促进应用上略逊于瑞典，但拥有“双子登记”等世界知名数据库与瑞典的情况相仿，在丹麦，医疗数据库被广泛纳人医疗制度。通过ID编号使高精度数据库问的链接成为可能，因此，信息量丰富，宴用数据库等基础整备工作已经完成。从20世纪90年代初期起，瑞典已经在社区医疗导入EMR，经过十几年的发展，目前EMR基本实现100%覆盖。
与其他北欧各国相同，面向研究的数据库基础以患者登记为核心。疾病分类登记覆盖绝大多数人口，数据来自各医疗一线，“双子登记”等世界上珍贵的数据资源涉及领域也很多。另一方面，数据提供方仅限学术团体，或者需要经过丹麦国家统计局审批。丹麦的数据结构整体优质，但受系统资源不足以及严格的访问权限限制等因素影响，利用率相对不足。
（五）荷兰
◆由政府或民间企业以外的独立研究团体主导促进应用荷兰的社区医疗中，EMR覆盖率达100%，以此为核心，荷兰拥有跻身世界前列的数据库基础。
由一家名为PHARMO的独立药剂效果研究团体和社区医疗诊疗数据库IPC（Integrated Primary Care Information，综合初级保健信息）构成研究基础的核心。该数据平台以200万名居民为对象，具体包括院内及市中药房的药剂数据与检测结粜、全科医生诊疗数据、病情登记，死亡信息，分娩登记、肿瘤登记等丰富的数据种类。
（六）亚洲各国的医疗数据库整合现状
中国台湾地区和韩国——政府主导推动数据库运用医疗大数据应用的先进案例除了欧美等同，亚洲的中同台湾和韩国在政府主导下，也开始启动诊疗明细数据库的构建和相关研究工作。这两个地区引进的医疗制度与日本相似，作为与日本的比较对象，比欧美各国更具重要意义。
中国台湾地区的医疗数据库应用现状堪称亚洲第一，该地区自2001年起，以境内2 300万名居民为对象，启动诊疗明细数据提供——BNHI健康卡项日（Bumau of National HealthINsumnce），通过一定审批手续。民间研究团体也能自由访问。在韩国，以5 000万名居民为对象，覆盖率近100%的诊疗明细数据库构建工作已经完成。韩国采用国民ID编号制度，以学术研究为目的时，跨链接的数据库之间允许互相访问。但数据提供暂不面向民间研究开放。
在中国，迄今为止还没有覆盖全民的医疗数据库。尽管有上海申康医院发展中心（Shen Kang Hospital Development Center）以及一些地方政府牵头主导构建的数据库，但相关应用权限尚未面向民间研究机构放开，此外，个别几家导入EMR系统的医院数据与研究者之间以共同研究等形式展开合作，但相关数据库规模还相当有限。
结果，在应用数据库的论文发表数方面，日本和韩国基本一致，中国台湾地区是日本的数倍。前文曾经提到，从人口密度和医疗产业的密集程度等差异来看，医疗大数据在日本的应用现状与中国台湾地区之间还存在很大的差距。
（七）英国——民间企业深度参与数据库构建
在欧美，不仅保险方、研究机构和政府，民间企业参与数据库构建的例子也很多。并未列出这类民间数据库，但是，与欧美10国达半数以上国家EMR同等内容的数据库由一家或数家民间企业提供。此外，部分民间企业还参与国家数据库的整备工作。
如前所述，英国完善的数据库阵容中的核心支柱是CPRD——小规模诊疗机构的诊疗数据和被称为“HTI”的医院诊疗数据库。
（八）推动有效利用的关键是建立数据库连接和面向第三方提供的机制中欧美十国的实例后就会发现，现阶段建立的数据库还不足以促进其有效利用。例如：法国拥有高质量数据库，诊疗明细数据库实现全覆盖，与其他数据库之间的连接也在进行中。但是，由于DB运用体制、第三方数据提供法等存在诸多限制，所以，数据库的整体利用度反而逊色于其他国家。与此恰好相反的是加拿大。
加拿大的数据库质量不算高。但是，萨斯喀彻温省和马尼托巴省等地从很早就开始建立大规模诊疗明细数据库。除了数据项目中缺少药物处方信息，几乎无法用于流行病学研究以外，诊断信息的完备程度完全可以与其他国家相媲美。尽管如此，从很早以前开始应用医疗大数据的进程中，建立数据提供方法和流程的结果是：萨斯喀彻温省和马尼托巴省的数据在全球流行病学研究学者之间也声名远扬，相关研究成果非常丰富。
美国也一样，仅仅从数据库的质量来看并不能被称为领跑者。作为核心的诊疗明细数据库也是由若干家民间企业构建的，而且规模中等的数据库林立，EMR的普及率也较低。仅从数据库的质量来看，丹麦、瑞典等国更胜一筹。但是，美国通过将相互独立却广泛存在的数据库之间建立连接，使关联后的数据链产生了巨大的利用价值。
如上所述，仅仅建立独立的数据库还不够，只有与其他数据库之间形成关联，才能从真正意义上提高信息的利用价值。通过完善第三方提供机制，数据库才能发挥最大的应用价值。