截肢水平的选择
（一）截肢水平选择的总原则
选择截肢水平时一定要从病因与功能两方面来考虑。病因是要将全部病变、异常和无生机组织切除，在软组织条件良好，皮肤能达到满意愈合的部位，即最远的部位进行截肢。功能水平是首先应该对患者截肢后的康复能力做出比较符合实际的评估，要从年龄、认知能力及全身状态等方面来考虑，即截肢后是否能配戴假肢，能否进行配戴假肢后的康复训练，能否恢复到独立的活动和生活自理。在过去，为了安装适合的假肢，需要在特殊部位进行截肢，而近年来，随着假肢全面接触式接受腔的应用和精良的假肢装配技术，使得截肢部位的选择与已往有了显著的改变。当功能性截肢水平确立以后，截肢水平主要是以手术需要考虑来决定。一般的原则是在达到截肢目的的前提下，尽可能地保留残肢长度，使其功能得到最大限度的发挥。截肢部位与假肢装配、代偿功能的发挥、下肢截肢配戴假肢行走时的能量消耗、患者生活活动能力、就业能力等有着直接关系，所以外科医生应该对截肢水平的选择极为审慎。
（二）各部位截肢水平选择的具体原则
1.上肢截肢部位的选择 每一位进行上肢截肢的外科医生都要牢牢地记住仅保留一个正常功能的小手指也比前臂截肢后安装目前世界上最高级的假肢的功能要好得多。上肢假肢与下肢假肢的代偿功能完全不同，正常人上肢的主要功能是完成日常生活活动和劳动，手非常灵巧和具有协调能力，可以从事精细的作业，并且手又是非常重要的感觉器官和与他人交流的器官。目前即使是最高级的智能型假手也不能完成上述要求，因此在施行上肢截肢之前一定要慎之又慎。经过外科判断和根据实际情况必须截肢时，就要尽量想方设法地保留肢体长度。现代假肢装配技术和新型的假肢部件已经完全改变了需要在上肢某个确定水平截肢的旧观念，残肢只要有良好的皮肤愈合和满意的软组织覆盖就能装配假肢。
（1）肩部截肢（shoulder disarticulation amputation）应尽可能保留肱骨头，而不进行通过肩关节的离断。因为肱骨头的保留，可以保持肩关节的正常外形，从美观上讲也是需要的，圆的肩关节外形有利于假肢接受腔的适配、悬吊和稳定，有助于假肢的配戴；从假肢观点看，虽然保留了肱骨头，但仍需要安装与肩关节离断同样的肩关节离断假肢；从生物力学观点看，肱骨头的保留也有助于假手的活动控制。
（2）上臂截肢（above elbow amputation）近年来国际上称为经肱截肢（trans-humeral amputation），要尽量保留残肢长度，因上臂假肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肌力和肩关节活动范围。长残肢有利于对假肢的悬吊和控制，因此，应尽量保留残肢长度。然而应该注意的是，肘上截肢患者的假肢装配必须包括一个内部的肘关节铰链装置和一个肘关节旋转盘。肘关节铰链装置的目的是使肘关节在完全伸直位、充分屈曲位或在伸屈之间的某一个位置上稳定关节，旋转盘装置是用以代替肱骨旋转。肘关节铰链装置位于接受腔远端大约3.8cm处，为了美观起见，假肢的肘关节应与健侧肘关节在同一个水平上。因此，在进行肘上截肢时截骨的水平应该至少在肘关节线近端3.8cm处，准许为了安装这个装置保留足够的空间。经过肱骨髁的截肢其假肢装配和功能与肘关节离断是相同的，所以当条件准许通过肱骨髁水平截肢时就不要在肱骨髁上部位进行截肢，因为肘关节离断假肢在各个方面都要优于上臂假肢。
（3）肘关节离断截肢（elbow disarticulation amputation）如果可以保留肱骨远端，肘关节离断是理想的截肢部位。近年，由于肘关节侧方铰链的设计，肘关节离断假手得到了有效的应用。由于肱骨内外髁部的膨隆，肱骨远端比较宽大，对假肢的悬吊及控制能力都是有利的，并且肱骨的旋转可以直接传递到假肢。而肘关节以上部位的截肢，肱骨的旋转不能直接传递到假肢，它是通过假肢肘关节旋转盘来完成的，则肘关节离断是良好的截肢部位，比肘上截肢更可取。
（4）前臂截肢（below elbow amputation）近年来国际上称为经桡截肢（trans-radial amputation），要尽量保留长度，即使是很短的残端也要保留，通过前臂近端的截肢，甚至仅保留很短的前臂残肢，如仅有4～5cm长，它也比肘关节离断或肘上截肢更可取。从功能的观点来讲，保留患者自己的肘关节是非常重要的。应用改进的假肢装配技术，例如一个带有倍增式铰链的分开的接受腔，通过熟练假肢技师的安装可以提供比肘关节离断假肢更好的功能。残肢越长，杠杆功能越大，旋转功能保留得也越多。残肢长度保留80%，残肢旋转活动角度为100°；残肢长度保留55%，残肢旋转活动仅为60°；残肢长度保留35%，残肢旋转活动角度为0°。前臂远端呈椭圆形，这有利于假手旋转功能的发挥。残肢肌肉保留得越多就越容易获得良好的肌电信号，对装配肌电假手是非常有益的。
（5）腕掌关节离断截肢（wrist disarticulation amputation）无论何时，经过腕关节的截肢或腕关节离断可以实行的话，它确实要优于经前臂截肢，因为它保留了前臂远端的下尺桡关节，可以保留前臂全部的旋转功能，尽管只有50%的旋前和旋后运动被传递到假肢，但是这些运动对患者是非常重要和有价值的。现在可以安装性能良好和美观的经腕关节截肢的假肢或腕关节离断的假肢。所以腕关节离断或经腕关节的截肢是理想的截肢部位，它可以使残肢功能得到最大限度的发挥。桡腕关节的屈伸运动应该被保留，这些腕关节的运动可以被假肢应用，腕掌关节离断是可以选择的部位。(https://www.daowen.com)
（6）部分手截肢（partial hand amputation）包括部分手掌与手指截肢，以尽量保留长度为原则，尤其是拇指更应想方设法保留长度。当多手指损伤需要截肢时，要尽量保留手的捏和握的功能。
2.下肢截肢部位的选择 近年来，与上肢截肢同样，以保留较长残肢为其基本趋势，但是小腿截肢除外。
（1）半骨盆切除（hindquarter amputation）与经骨盆截肢（trans-pelvic amputation）截除部分包括整体下肢和整体半侧或部分半侧骨盆。假肢的悬吊功能差，行走时接受腔的唧筒活动比较大，髂嵴对接受腔的适合及悬吊非常重要。由于缺少坐骨结节，对负重非常不利，因此，应根据条件设法保留髂嵴和坐骨结节。
（2）髋离断截肢（hip disarticulation amputation）如果有条件应保留股骨头和颈，在小转子的下方截肢，而不做髋关节离断。从假肢装配观点看，它属于髋关节离断假肢，有助于接受腔的承重和悬吊，增加假肢的侧方稳定性。
（3）大腿截肢（above-knee amputation）近年来国际上称为经股截肢（trans-femoral amputation），经股骨近段截肢要尽量保留残肢长度，即使是短残肢也应保留。大腿截肢的理想部位位于中下1/3的交界部位。由于现代假肢四联杆膝离断假肢的膝铰链结构，可以无困难地用于任何大腿长残肢，因此距离股骨髁关节面5cm以内的经髁截肢，只要残肢末端有良好的承重功能，都可以安装膝关节离断假肢，取得良好的功能和步态。大腿截肢残肢过长合并残端承重功能不良、屈髋畸形者勉强使用四联杆膝离断假肢常会由于难以取得良好的对线，步行中膝关节不稳。
（4）膝关节离断（knee disarticulation amputation）是理想的截肢部位，膝关节离断残肢提供了极好的残端负重，它是残肢末端股骨髁的承重，而非坐骨结节承重，股骨髁的膨隆有助于假肢悬吊，残肢长对假肢的控制能力强，且残肢皮肤有软的内套与硬的假肢接受腔相隔离，而大腿截肢的残肢皮肤是直接与假肢接受腔相接触。大腿假肢的主要负重部位是在坐骨结节。坐骨结节承重的假肢，体重力线是通过坐骨结节的前外侧，可引起骨盆前倾，同时伴有腰前突加大。当残肢末端负重时，力线接近正常，故不造成腰前突增大。另外，由于残肢末端负重，当站立或行走时其信息传递是直接的，而不是经过接受腔间接地传递，反作用力被残肢末端感觉，容易获得假肢膝关节的稳定性，对假肢控制有利。
（5）小腿截肢（below-knee amputation）近年来国际上称为经胫截肢（trans-tibial amputation），小腿近段截肢，只要能保留髌韧带附着点，在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。保留膝关节对下肢功能是极其重要的。其功能明显优于膝关节离断假肢。在条件可能时应该尽量保留膝关节，尤其是在儿童的下肢截肢，保存胫骨近端的骨骺就更为必要，假如需要可以采取成形再造手术，如皮瓣移植、血管手术等。小腿截肢以中下1/3交界处为佳，一般保留15cm长的残肢就能够安装较为理想的假肢。小腿远段截肢残肢因软组织少、血运不良，故不适合在此部位进行截肢。通常因周围血管病而进行的小腿截肢一般不应该超过膝关节下12.5cm的水平。
（6）赛姆截肢（syme amputation）是一种功能较理想的截肢部位。虽然截肢水平相当于踝关节离断，但残端是被完整、良好的足跟皮肤所覆盖的，则稳定、耐磨、不易破溃，故残肢端有良好的承重能力，行走能力良好，有利于日常生活活动，其功能明显优于小腿假肢，然而踝关节离断是不可取的。
（7）足部截肢（partial foot amputationn）同样要尽量保留足的残肢长度，也就是尽量保留前足杠杆力臂的长度，这在步态周期中的支撑末期使前足具有足够的后推力是非常重要的。当前足杠杆力臂的长度缩短时，将对快步行走，跑和跳跃造成极大的障碍。术后长期随诊观察发现，足中部截肢后残足容易发生马蹄内翻畸形，故应慎用，如果行此手术必须要进行肌力重新平衡的肌腱移位术和跟腱延长术。博伊德截肢术（Boyd amputation）是一种保留了跟骨，跟骨前移后跟胫骨融合的足部截肢术。术后残肢末端具有良好的承重功能和悬吊功能。皮罗果夫截肢术（Pirogoff amputation）也是一种保留跟骨，跟胫骨融合的足部截肢手术，与博伊德截肢术不同的是在矢状面跟骨后旋后进行跟胫融合。这样截肢术后，不但残肢具有良好的承重功能、悬吊功能，而且引起的肢体短缩较少，可以不用假肢短距离行走。