各部位截肢的特点
（一）下肢截肢
在大量文献报告中已经证实，截肢以后康复的效果是直接与截肢水平相关的，膝下截肢患者至少有90%能够应用假肢。而与此相反，膝上截肢患者仅有25%或更少的应用假肢的成功率，虽然有一些因素对这个明显的差别起作用，但主要的因素是在行走时膝上假肢患者要比膝下假肢患者耗能明显增加。因此，很明显在下肢截肢的康复中要想取得更大的成功，这就要求我们应该尽可能地在最远的水平进行截肢。
既然目前下肢截肢的主要原因是伴有或不伴有糖尿病的周围血管病，所以手术前要正确的判断能够保证伤口愈合的截肢最低水平。过去，最好的评定方法是在手术中通过观察组织的血运，目前，有一些实验方法可以在手术前帮助我们进行临床评定，包括用多普勒超声和其他方法进行阶段血压的测定；用放射性氙清除的方法进行皮肤血流和经皮氧分压的测定。所有这些实验在判断截肢水平方面是很有价值的，但是尚没有一个确保伤口愈合的绝对标准。当然，把这些实验综合起来分析就可能提供比较有价值的信息，当这些实验与临床和外科观察相结合就可以提供极为客观的伤口愈合可能成功或失败的根据。选择什么实验由每个医院和外科医生来决定，经皮氧分压的测定可能对评定更有帮助，将患者在吸氧和不吸氧时测量出的肢体局部氧分压数值相对比，吸氧后氧分压值增加说明局部组织灌注良好，而氧分压没有增加指示局部组织灌注不良，伤口有不愈合的可能性。
1.足部截肢
（1）足趾截肢 第二趾截趾后会伴有
外翻畸形，因为大趾很容易向第三趾侧倾斜，需要填充截趾后存留的空隙。其他趾的截肢所造成的干扰比较少。小趾截肢是最常见的，通常小趾截肢的适应证要比其他四个足趾更多。小趾截肢一般不受到影响，因此小趾很少进行再造手术。全部足趾截肢的患者一般在慢走时影响并不明显，但是当快速行走和跳跃需要足的弹性时就会表现出明显的障碍，并且对下蹲及踮脚尖站立也影响很大。这些患者不需要穿戴假肢，只穿比较合适的鞋就可以。
（2）经跖骨的截肢，将造成足残疾，其残疾的程度与截肢的水平相关，越靠近跖骨近端部位的截肢残疾也就越严重。第一和第五跖骨头是蹬离期后蹬力的来源，丧失后对步态会产生影响，这样的截肢患者也不需要穿戴假肢，但是要穿矫形鞋。通过跖骨更近水平的截肢对行走产生更大的影响，走路就更不方便。
（3）跖跗关节离断（Lisfranc 截肢）由于足背伸肌肉附着点的丧失，后期将造成足的马蹄畸形。中跗关节离断（Chopart 截肢）可能造成严重的马蹄内翻畸形。当需要进行以上两种截肢时就一定要做肌力再平衡的肌腱移位和跟腱延长或切断手术。甚至一些人提出放弃这两种截肢，改为更近端水平的截肢，但是如果在术中和术后处理正确的话，这两种截肢手术还是可以得到较为满意的结果。
（4）后足截肢（Boyd截肢和Pirogoff截肢）这两种手术主要应用于儿童，因为它与Syme截肢相比，保留了较多的肢体长度和骨骺生长中心，不存在足跟垫移动的问题，改善了接受腔的悬吊，但是此手术在周围血管病缺血坏死的足，尤其是伴有糖尿病者一定慎用或禁用。增加的长度使假肢装配比Syme截肢的假肢要复杂。
Boyd截肢：此截肢的效果较好，残肢端可以负重，肢体短缩得比Syme截肢要少，而且不会发生Syme截肢有时造成的足跟皮肤后移。它包括距骨切除，跟骨上移，行胫骨下端与跟骨融合术。为了确保骨端对位和融合，可以采用一些相应的固定方法，如用斯氏针、松质骨螺钉、加压外固定架等，这种截肢以后穿戴的假肢式样比较好。
Pirogoff截肢：此截肢是将胫骨与部分跟骨固定，即跟骨前半部切除，剩余的后半部分与足跟皮肤一同向前上方旋转90°与胫骨远端关节面垂直，行融合术，为了确保骨端对位和融合，也可以应用Boyd截肢手术的各种固定方法。这种截肢方法与Boyd截肢相比并没有什么益处，而且技术更困难。
2.踝部截肢（Syme截肢）赛姆截肢不仅可以获得最适合需要负重的残端，并且在残端与地面之间提供了很大的空间，为安装某些类型的人工假脚创造了条件，不太需要穿戴假肢后的行走训练。截骨水平是在胫腓骨远端，距离踝关节面0.6cm处，足跟皮瓣坚韧耐磨，保证了残端直接负重的能力。对这个截肢来讲，当残端皮肤软组织条件良好时是下肢截肢中非常满意的功能截肢水平，而当残端皮肤软组织条件不良时它是绝对无价值的，因此必须在近端再截肢，所以对赛姆截肢来讲没有中间的选择。造成不良的赛姆截肢残端一般有两个原因：其一是足跟的脂肪垫向后内侧移位；其二是手术中在关闭皮肤时将两侧有良好血运的狗耳朵修剪得过多，造成足跟皮肤血运不良，甚至缺血坏死。但是，这两种并发症都可以在手术中加以预防。由于残肢端显得有些臃肿，使假肢的末端有些膨隆，因此，一般女性患者要慎用。典型赛姆截肢的假肢包括一个可成型的塑料接受腔，在接受腔的内侧方要开一个窗，为了使较大的残肢端能够通过狭窄的接受腔；一个硬踝和有缓冲足跟的假脚（SACH）脚。Sarmie介绍了一种改良的赛姆截肢手术方法，主要目的是减少残肢端的膨隆，可以应用式样更好的假肢。他的建议是将胫腓骨远端内外踝的突出部分进行适当的切除，这样残肢端就不那么膨隆了，就可以穿戴一个不需要再开窗、比较适合、样式好的假肢。因为一些新型弹性足的应用，赛姆截肢者受益于储能技术。假肢的接受腔不需要像小腿假肢那样高到髌韧带的部位，假肢的接受腔是自行悬吊的。
在儿童赛姆截肢是可取的，它保留了胫腓骨远端的骨骺。应该强调的是赛姆截肢与踝关节离断术是截然不同的两种手术，踝关节离断术是被禁忌的。
赛姆截肢术：赛姆截肢仅仅应用足跟部长的后方皮瓣，切口开始在外踝的远端，横行通过踝关节的前方，终止到内踝下方大约1cm处。然后切口垂直向下，横过足底到达外踝远端与切口的起点相汇合，仅保留足跟皮瓣，将足全部切除，于胫骨远端距离关节面0.6cm处做胫腓骨截骨，要求站立位时截骨面与地面平行，在不减弱假肢悬吊能力的情况下可将内外踝的骨隆突切除一部分。胫后神经血管束不要与皮瓣分离，于皮瓣的远端结扎切断。为了避免足跟脂肪垫向后滑移，将跟腱固定到胫骨远端后方的钻孔处，胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌于切断前用丝线缝合做标记，于标记远侧方切断，最后将这些肌腱与足底部保留的跟骨骨膜相缝合，并将跟骨骨膜与胫骨前下方骨膜相缝合，使之与胫骨远端相融合。最后将足跟皮瓣的前缘与前方皮肤间断缝合，两端形成的狗耳朵因为含有供应足跟皮瓣的血管，所以不要将其切除，而且以后残肢经过弹力绷带包扎形成的狗耳朵会逐渐消失。（图1-1-1）
图1-1-1 赛姆截肢
3.小腿截肢（经胫截肢、膝下截肢）在下肢截肢患者的成功康复中膝关节的保留是非常重要的，一个小腿截肢的健康成年人，如果残肢条件及穿戴的假肢都比较好时，他走路的姿态几乎可以接近正常，当以一般的速度行走时，可能别人不会发现他是一个小腿截肢者，并且可以跑和跳。然而与此相反，膝关节离断或更高水平的截肢就完全不同了。目前，关于小腿截肢，在截肢部位选择、手术技术和术后处理等方面已经发生了很大变化，基本上手术被分成两大类，即非缺血肢体和缺血肢体的截肢手术。这两种手术的主要区别是截肢部位选择、皮瓣的处理、肌肉固定和骨端成型术应用方法的不同。
在非缺血肢体，截肢部位选择是在小腿中下三分之一的交界处，也即是相当于腓肠肌腱腹交界处；皮瓣的样式可以是前后等长的、前长后短的、小腿后方加长的肌皮瓣或根据实际需要的非典型皮瓣；要进行肌肉固定（就是将切断的肌群在生理张力下缝合到骨端）和肌肉成型术（相对应的肌肉断端互相对端缝合）。近年来，为了获得残肢端的良好负重及小腿假肢的侧向稳定性（假肢对腓骨的侧向压力，腓骨越长承受外侧压力的面积亦越大，单位面积所受压力就越小，故能获得更佳的侧向稳定性），主张行胫腓骨远端融合术。其优点是：断端稳定；断端可以负重且增加断端负重面积；避免发生腓骨外展畸形；增加腓骨的侧向稳定性；骨膜成形后可保持正常的骨髓腔内压力，有助于改进骨端的循环状态。骨膜成形融合术的方法是胫腓骨端截骨在同一水平，利用胫骨和腓骨截骨端的骨膜瓣互相缝合架桥使之融合的方法。
在缺血肢体，截肢部位的选择通常是在比非缺血肢体较高的水平，其长度一般不要超过膝下15cm；皮瓣的样式是强调应用小腿后方加长的肌皮瓣，因为小腿前方的血液供应比小腿后方要差很多；当小腿血运是处在临界状态时不要进行张力下的肌肉固定术，因为这可能使血供已经处于临界状态的情况进一步恶化，而只做肌肉成型术；当然也不要进行骨端成型术了。（图1-1-2）
图1-1-2 小腿截肢
4.膝关节离断 新型接受腔和四联杆膝关节假肢的设计及应用提供了步行摆动期可控制的膝关节结构，解决了这个部位截肢后有关假肢穿戴的一系列问题。四联杆膝关节的应用使走路时关节更加稳定，这种水平截肢的许多优点已经在儿童和青年人患者中被证明，它同样也适合老年人和因周围血管病需要截肢的患者，目前已把膝关节离断作为理想的截肢部位，这种手术已得到普遍的认同。实践证明，膝关节离断假肢在穿戴舒适、行走功能以及步态等方面都明显优于大腿截肢所装配的假肢，并且对假肢应用的步行训练也比大腿假肢要容易得多。
手术方法是选择后方加长的腓肠肌肌皮瓣或前方舌形皮瓣；将髌骨切除；股骨髁不需要再塑型；将髌韧带及腘绳肌腱与十字韧带相缝合。这将会形成一个适合假肢配戴，功能良好的截肢残端。（图1-1-3）
图1-1-3 膝关节离断
5.大腿截肢（经股截肢、膝上截肢）大腿截肢的发生率仅次于小腿截肢而居于第二位。在大腿截肢中尽可能保留残肢长度是极其重要的，因为长的残肢可以提供一个强有力的杠杆力臂，对假肢的控制能力是非常有利的。随着假肢技术的改进，对大腿残肢生物力学的研究，要求残肢末端负重，其优点是：坐骨结节承重的假肢，体重力线是通过坐骨结节的前外侧，引起骨盆前倾，同时伴有腰前突加大，当残肢端负重时，力线接近正常，故不造成腰前突增大；残肢末端负重，反作用力被残肢末端感觉，容易获得假肢膝关节的稳定性，对假肢控制有利。为了获得残肢末端负重，肌肉的处理方法是将内收大肌在张力下，通过钻孔缝合固定到截骨残端的外侧骨皮质上，将股骨放在内收位，通过钻孔把四头肌腱缝合固定到截骨残端的后侧骨皮质上，保持股骨干于正常的伸直位，再将后和外侧肌肉与这两组肌肉相缝合。此手术可使肌肉保持生理紧张状态，由于肌肉可以发挥生理功能，减少了肌肉萎缩，保持了残肢周径，形成了圆柱状的残肢，利于假肢接受腔的适合和悬吊。(https://www.daowen.com)
儿童大腿截肢与成人不同，一定要考虑到残肢的生长发育，要尽量保留残肢长度，膝关节离断比经股骨截肢更可取。股骨远端骨骺是股骨纵向生长的主要骨骺，其作用约占70%左右，股骨截肢后，股骨生长发育滞后，而周围软组织发育滞后的较少。肌肉断端的生长使残肢端肥胖臃肿，而相对的骨骼支架变小；即使儿童行膝关节离断，股骨的生长发育也会相对迟延；在大腿截肢，由于髋关节周围肌肉张力的改变，可以导致髋臼发育不良，甚至可能造成髋关节半脱位。（图1-1-4）
图1-1-4 大腿截肢
6.髋部截肢 髋部截肢包括通过股骨近端在距离小转子5cm以内的截肢和髋关节离断。髋关节离断术从解剖学意义而言是将股骨从髋臼部位分离，切除整个下肢的一种手术，但就功能的假肢学观点，却将接近股骨转子下部位截肢也包括在内。从假肢安装角度来看，臀大肌覆盖坐骨结节部位为主要负重面，断端的下外侧部及骶尾部作为辅助负重面具有很大作用，行此手术时应尽可能在小转子以下做截肢。这样可以利用大转子的突出对假肢接受腔的悬吊起辅助作用，可以增加假肢的侧向稳定性，对控制旋转也有利；如果行小转子水平以下截肢时，可将髂腰肌自小转子切断，应将内收肌缝合固定在截骨端，并用残留的股外侧肌缝合包埋截骨断端，这样可以避免术后残端屈曲和外展畸形，有利于假肢穿戴，这个部位的截肢不建议手术后立即安装临时假肢，通常应用软绷带包扎技术，待局部肿胀消退后即可以安装加拿大式的髋离断假肢。
7.半骨盆截肢 主要用于大腿近端和盆骨的恶性肿瘤。
从假肢安装的角度来看，半骨盆截肢的特征是：前方的腹直肌、腹斜肌与后方的臀大肌缝合，将腹膜包埋，断端的外下侧方为主要负重面；胸廓下部为辅助的负重部位；作为假肢接受腔的悬吊部位是利用健侧髂骨翼上部与患侧的对称部位；如果有可能，半骨盆切除时应设法保留髂嵴和坐骨结节，以利于假肢的悬吊和负重。由于假肢技术的改进，用于半骨盆截肢术后的假肢能达到较为理想的装配，可以步行。
（二）上肢截肢
每一位进行上肢截肢的外科医生都要牢牢地记住仅保留一个正常功能的小手指也比前臂截肢后安装目前世界上最高级的假肢的功能要好得多，上肢假肢与下肢假肢的代偿功能完全不同：下肢的主要功能是站立和行走，所以对下肢假肢的最主要要求是：稳定、能负重、悬吊好、假肢的关节活动可以被残肢随意控制。当前的下肢假肢已经完全可以达到以上要求，不仅可以行走而且还能跑和跳；上肢的主要功能是要完成人的日常生活和劳动。手具有非常灵巧的协调能力，可以从事精细的作业，并且手又是非常重要的感觉器官和与他人交流的器官。目前即使是最高级的智能型假手也不能完成上述要求，不能较好地代偿手的功能，因此在施行上肢截肢之前一定要慎之又慎，经过外科判断和根据实际情况必须截肢时，就要尽量想方设法地保留肢体长度。上肢截肢后的残肢功能和假肢的代偿功能随着截肢水平的升高而逐渐减少，因此，随着截肢水平的升高患者对假肢的拒绝率也在提高，对高位上臂截肢、肩关节离断和肩胛带离断应该应用外能源的假肢，即电动假肢。因为每天大部分的日常生活活动只用一个健侧上肢就能比较满意地完成，所以在高位截肢者，由于穿戴假肢重量的问题可能超过了给他带来的好处，即使是高级的外能源假肢也是如此。
截肢手术后即刻安装临时假肢或术后早期安装的临时假肢对腕关节离断、前臂截肢或肘上截肢的患者都是十分有价值的，这些临时假肢的应用可以进行早期康复训练，鼓励患者早期恢复使用双手的活动，减少对肢体丧失的心理打击，并且降低对假肢的拒绝率。
1.手部截肢 对手的急性外伤性截肢在条件准许时要应用显微外科技术进行再植手术。而通过手指和手掌的截肢应该是一个拯救性的手术，它的手术目的是尽可能保留受损伤与未受损伤部分的手功能，缩短愈合时间，减少永久性的残疾和防止持续性的疼痛，在容许的情况下要努力做到保留残肢的长度、关节的活动度和皮肤的感觉，当需要进行多指截肢时要尽量保留手的捏和握的功能。
2.腕部截肢 经腕截肢和腕关节离断的残肢其功能要优于经前臂截肢的残肢，因为它保留了正常的远端尺桡关节，保留了前臂的全部旋前和旋后功能，尽管只有50%的旋前和旋后被传递到假肢，但是这些旋转活动对患者是非常重要和有价值的，所以为了达到保留下尺桡关节应该尽量做出最大的努力，并且腕部截肢还提供了一个比较长的杠杆臂，使得对假肢的控制能力更强。经腕截肢后保留了桡腕关节的屈伸活动，因为这个运动也能被假肢所利用，虽然经腕截肢的假肢装配有一定的困难，但是目前技术熟练的假肢技师完全可以完成。比较薄的人工腕关节假肢已被制造和应用，克服了以前人工手或假肢钩手比健侧手长出来很多的缺点，现在已可以安装既美观又有良好功能的腕关节离断假肢。（图1-1-5）
图1-1-5 腕部截肢
3.前臂截肢（经桡截肢、肘下截肢）在功能上根据残肢的长度分为以下几种类型。
前臂极短残肢：残肢长度少于健侧的35%，保留了肘关节屈伸力量，但是旋前圆肌力弱，由于肱二头肌的存在，所以残肢易处于旋后位。
前臂短残肢：残肢长度为健侧的35%～55%，前臂的旋前方肌全部和旋前圆肌的一部分被切除，而旋后肌保留，旋后力强。
前臂中残肢：残肢长度为健侧的55%～80%。
前臂长残肢：残肢长度大于健侧的80%。
在前臂中、长残肢，前臂的旋前肌和旋后肌几乎都被保留，因此在功能上是较理想的残肢。前臂的旋转角度与残肢长度有关，残肢越短，前臂的旋转角度就越小。为了保留前臂的旋转活动，肘关节的屈伸活动和力量，应尽量保留前臂的长度。若能保留充分长度，尚可以考虑行前臂分叉手术，或行足趾移植再造手功能的手术。通过前臂近1/3的截肢，甚至很短的肘下截肢，如残肢长度仅剩3.8cm～5cm，这样短的前臂残肢也比肘关节离断或肘上截肢的残肢功能要好，从功能的观点出发保留患者自己的肘关节是非常重要的。应用改进的假肢装配技术，例如安装一个带有倍增式铰链的分开型接受腔的假肢，可以使很短的前臂残肢获得比较满意的功能。
桡尺骨在同一水平截断，进行肌肉固定和肌肉成型术，在前臂近端截肢时，残肢短于5cm时，假肢接受腔的适合有困难，可以将肱二头肌腱从桡骨近端附着部切断并切除2.5cm，这将相对延长残肢的长度，以增加假肢接受腔的适合度。即使肱二头肌被切断失去了功能，由于肱肌的作用肘关节仍然可以保留一定的屈曲能力。（图1-1-6）
图1-1-6 前臂截肢
4.肘关节离断 因保留了正常的肩关节活动，上臂的活动性能良好，由于肱骨髁的骨性膨隆，对假肢的悬吊和控制能力强，可以安装肘关节离断假肢。将前臂屈肌群从肱骨内上髁于距离起始部位1cm处切断。起于肱骨外髁部的前臂伸肌群在肘关节远端5cm～6cm处横行切断。关节完全离断后，要保留完整的肱骨关节面，将肱三头肌腱与肱二头肌腱、肱肌残端缝合，将肱骨外髁部的伸肌群肌膜瓣修整后与肱骨内上髁残留屈肌断端相缝合，覆盖肱骨远端。
5.上臂截肢（经肱截肢、肘上截肢）上臂截肢是被确认为从肱骨远端的髁上到肱骨近端的腋窝皱褶区域内任何水平的截肢，超出此范围更远的截肢，像经肱骨髁的截肢，其假肢装配和功能与肘关节离断相同；而在腋窝皱褶以上近端的截肢，其假肢装配和功能与肩关节离断相同。虽然在腋窝皱褶水平或更近端的截肢必须安装肩关节离断假肢，但是由于肱骨近端被保留，那是非常有价值的，它保留了肩关节的正常外形，从美观上是需要的，同时也对肩关节离断假肢的适配、悬吊和稳定性能有利。
髁上部位截肢至少距离肘关节面3.8cm部位截骨，为了给安装假肢的肘关节装置留有可利用的空间。
6.肩部截肢 肩部截肢包括在腋窝皱褶水平或其近端的截肢，肱骨外科颈截肢，肩关节离断和肩胛带离断，这些部位截肢的假肢装配均为肩关节离断假肢，虽然为这些部位截肢的患者设计了较好的假肢，但是假肢的功能很差，一般这些假肢只是在双手活动时起到辅助支持的作用，成为支持工具。