四、下肢假肢处方
人体下肢功能主要是站立、步行，远比上肢功能简单得多。因此下肢假肢比上肢假肢更实用，应用更多。由于下肢假肢实用性很强，截肢者每天穿用的时间长，天天穿用，终生穿用。有的截肢者还可能每天走很长的路，背着很重的东西。这一切就决定了，如果要得到一个理想的假肢，则必须把下肢假肢处方工作根据多方面的条件，尽量做得全面、细致，做得适合。
（一）足的部分截肢
经跖骨基底松质骨部位截肢，只要残端部位皮肤良好，一般都可以应用矫形鞋垫，改制普通鞋或定制矫形鞋改善截肢者的站立、步行功能。因此，部分足截肢者的假肢处方讨论应有矫形鞋技师参加。
1.截趾、跖趾关节离断、经跖骨远端截肢 截趾、跖趾关节离断，只要残末端有良好的皮肤条件一般都不需要装配假脚趾，可以穿着普通鞋步行。
为了改善足残肢末端的承重功能，可以定制塑料海绵矫形鞋垫。在残趾末端部位挖个小坑，减轻末端承重。跖趾关节离断后合并跖痛者可以在鞋垫上或普通鞋的鞋底上附加跖骨头横条。经跖骨截肢者残端皮肤承重功能不良者，可以定制模塑矫形足垫，在普通的皮鞋底上附加滚动前掌。其滚动点后移到残肢末端承重点之后。为了避免普通鞋头变形，可以在鞋头内填充塑料海绵或棉花。
2.经跖骨近端截肢与跖跗关节离断（利斯弗朗克截肢）这类截肢的残肢长度虽然比经跖骨远端截肢短，但是仍然保留了一定的残肢长度。只要残肢末端，特别是足底、残端皮肤承重功能良好，残肢没有马蹄内翻畸形，一般都可以选用靴型假半脚。传统的靴型假半脚价格便宜，较重。现代的硅橡胶制成的靴型假半脚外观近似健足，与残足全面接触，但是比较重，价格也比较贵。老年人或走路不多者可以选用塑料海绵制成的靴型假半脚，重量较轻，假的前足比较柔软。
3.跗中关节截肢（邵帕特截肢）一般的邵帕特截肢术后保留了跟骨与距骨，踝关节仍保留一定的活动能力，但是残肢多合并有马蹄内翻畸形，残端承重功能不良，不得不选择类似小腿假肢的足支架式假半脚，免除残端承重。由于这类截肢术后肢体长度没有短缩，应尽量减薄接受腔的底部，必要时可以补高另一侧鞋。
4.皮罗果夫截肢 皮罗果夫截肢术后保留了跟骨和足跟皮肤，具有良好的末端承重功能，残肢末端膨大也有利于假肢的悬吊，一般适合选用由后方穿用的支架式假半脚。另外，由于肢体短缩只有3～4cm，因此不穿假肢也可以短时间步行。
（二）赛姆截肢
赛姆截肢残肢与皮罗果夫截肢残肢外形有些相似，都是末端膨大，都具有良好的承重功能。不同的是赛姆截肢后肢体短缩约6cm以上，增加了安装踝关节铰链的空间。赛姆假肢接受腔结构分两种：开窗的穿脱方便；不开窗的坚固、耐用。踝部分为动踝、静踝两类。老年人多用静踝，轻便、耐用。年轻的活动多的截肢者适合选用动踝，适应不平路面的能力较好。
（三）小腿截肢
小腿假肢是目前假肢中应用最多的。小腿假肢选用中应重点考虑的因素如下：
1.残肢长度与承重能力
（1）长残肢 控制假肢能力好，但残肢供血不好，冬季容易感觉冷，铝小腿散热性强，慎选；一般长残肢皮下组织较少，骨突起较明显，残肢末端承重能力较差，需要接受腔底部应有软的衬垫，闭合性接受腔不得留有间隙，避免残肢末端肿胀。残肢承重能力很差，皮下组织较多，经常发生肿胀的应选用开放式接受腔。
（2）中残肢 是理想部位截肢，可选用各种小腿假肢。肌肉成形术后的残端，一般都有一定的承重能力，适合选用闭合式的全面接触或全面承重接受腔。在可能的范围内尽量发挥残肢末端的承重功能，有利于成人改善残肢骨骼的骨质疏松问题。
（3）短残肢 残肢末端承重功能好，宜选用闭合式、有好的残肢末端承重功能的接受腔。短残肢对假肢的控制能力差，其外接受腔宜选用上缘高过两侧股骨髁和髌骨的小腿假肢。某些极短残肢，末端承重功能不良或合并屈膝畸形超过45°者适合选用跪腿。跪腿结构上类似膝关节离断假肢，具有良好的假肢承重功能和悬吊功能，其区别是残肢膝关节屈曲90°位承重，站立位时残肢末端朝向后方，外观差一些。其他方面的考虑请参考膝关节离断假肢的选用。
2.活动水平
（1）低活动水平者 多为年老、多病者，适合选用轻便、安全性高、适合性好、调节方便、装配后服务工作好的假肢。为了轻便、耐用，最好选用重量轻的硬踝软跟的聚氨酯假脚或铝合金、钛合金的金属部件。壳式小腿假肢是小腿假肢中最轻的。
（2）中活动水平者 适合选用各种一般的小腿假肢。
（3）高活动水平者 适合选用功能好、适配性好、坚固耐用的假肢，如各种带有储能假脚的小腿假肢。
3.合并症的影响 截肢侧下肢骨与关节畸形，对线不正常，适合选用结构上方便调整对线的假肢（如带四棱锥的骨骼式结构小腿假肢、带对线装置的小腿假肢、带踝关节的小腿假肢），同时应通过临床治疗尽可能地得到改善。
（1）膝关节屈曲畸形 多由膝关节软组织挛缩引起。长残肢屈曲畸形超过20°，中残肢屈曲畸形超过30°，则会严重地影响假肢的外形和使用。短残肢屈曲畸形超过40°，则应选用跪式假肢（结构类似膝关节离断假肢）。
（2）髋关节屈曲畸形、腰前突消失 多见于老人，经常引起健足向前迈步困难，健侧步距小，假肢侧步距大。
（3）髋关节内收或外展畸形、股骨干的成角畸形愈合、短缩愈合 常引起截肢侧肢体长度的变化。如常见的截肢侧髋外展畸形，站立位常引起健侧骨盆抬高，显得截肢侧下肢变短。因此，假肢长度测量和试样中应注意假肢长度的正确选择和调节。
（4）膝关节不稳定或残肢过短、残肢承重功能较差 这些情况需要考虑选用带膝关节铰链和大腿上靿的小腿假肢。为了完全免除残肢承重可以选用带坐骨承重的小腿假肢。
（5）残肢皮肤瘢痕 适合选用硅橡胶内接受腔。残肢表面涂覆瘢痕霜剂，既能减少内接受腔与残肢皮肤的摩擦，又有软化瘢痕的作用。另外应尽量选用承重、悬吊功能好的小腿假肢。其中带有接插件硅橡胶内接受腔的小腿假肢比较满意。
（6）锤状残肢 多见于初装假肢者，多为截肢手术中软组织保留过多，止血不好引起。锤状残肢适合选用弹力绷带日夜加压包扎（除了清洁和残肢训练时间）和及时装配和使用临时性假肢。
（7）残肢浮肿 截肢者合并心脏-血管疾病、肾脏疾病、内分泌紊乱都可能造成残肢浮肿。在这种情况下，在残肢胫骨内侧面的皮肤上用拇指持续地用力下压，可以压出明显的凹陷。一般残肢浮肿早晨刚起来时表现较轻，晚上加重。要求应用弹力绷带控制残肢浮肿。同时要选用能适合残肢体积变化的假肢接受腔，也可以用增加或减少残肢袜套数量来改善。如果有经济条件，最好选择带插件的硅橡胶内接受腔。这类接受腔容易适应残肢的体积变化。
（8）血液循环不好的残肢 应选用全面接触、全面承重、残肢末端承重的闭合式接受腔，应尽量减少对腘动脉的压迫。
（9）糖尿病人的残肢、残肢皮肤感觉减退或丧失者 应选用重量轻、精密适合、对线方便、悬吊性能好的假肢。这一切都是为了尽量减少残肢皮肤的压伤和摩擦伤。残肢的皮肤损伤主要由于步行中残肢在假肢内的上下窜动，假肢内接受腔或残肢套内表面与残肢皮肤表面之间的剪切力形成的摩擦伤。为此，可以在常规悬吊装置的基础上增加弹性护膝样的悬吊套。当然，能选用带插件的硅橡胶内接受腔的小腿假肢最理想了。(https://www.daowen.com)
4.下肢截肢成型术后对假肢的需要
（1）胫腓骨融合术后 小腿截肢后残肢胫腓骨末端骨融合改善了残肢末端的承重能力，要求残肢接受腔充分发挥残肢末端的承重能力，尽量减少髌韧带的承重。
（2）下肢旋转成形术后 股骨肿瘤切除后将胫骨与残余的股骨旋转180°融合，并使保留的踝关节处于膝关节水平。这是一种下肢阶段性切除，术后适合选用特殊的旋转成形术小腿假肢。截肢者用踝关节跖屈、背屈功能代替膝关节的屈伸功能，虽然关节活动范围受到一些限制，但可用足跟承重，承重功能很好。
5.职业、工作、体育运动、居住环境的需要
（1）需要站立、步行的重体力劳动者应尽量选择强度高的假肢部件和带膝关节铰链和大腿上靿的小腿假肢，以增加残肢、假肢之间的支撑稳定性。
（2）农村需要下稻田的截肢者适合选用带稻田假脚的小腿假肢。
（3）山区截肢者适合选用带踝关节的小腿假肢，要求踝关节具有跖屈和背屈缓冲性能，跖趾关节也能有一定的背屈功能。
（4）运动专用的小腿假肢，需要根据运动项目选择，如用于径赛的储能小腿假肢。
（四）膝关节离断
膝关节离断后可供选择的假肢有两类：
1.传统的上皮下铝膝离断假肢 由前面系带的皮革接受腔、铝合金板制成的小腿、侧方单轴膝铰链、单轴踝铰链、橡胶假脚组成。其优点是价格比较便宜，但外观差，比较重。
2.现代的膝关节离断假肢 都采用了塑料海绵的内接受腔，以保证残肢末端百分之百的承重功能。其外部的塑料接受腔上部软，下部硬，以保证截肢者坐位时舒服，步行中不妨碍髋关节任何方向的运动；膝离断假肢的膝踝关节部件选择很重要，除了要考虑体重、活动水平之外，还应当注意截肢者的年龄、合并症（高血压，心脏病）对膝关节铰链稳定性的需要。特别是年龄大，合并腰僵、屈髋畸形者，适合选用带手动锁的四连杆结构膝关节铰链。一般中等活动水平者适合选用无锁的四连杆结构膝关节铰链。高活动水平，要求较好的步态者，适合选用带液压控制的四连杆结构膝铰链。
经髁截肢只要有良好的末端承重功能，选用假肢情况与膝关节离断假肢的选用相同。如果其末端没有良好的承重功能则不能选用膝关节离断假肢，只能选用坐骨承重的大腿假肢。膝关节离断假肢宜选用重量轻，后跟缓冲性能好的假脚，以减少能耗，保证膝关节的稳定性。当然，最好是还能选用带有足部内翻、外翻、旋内、旋外功能的假脚。
（五）大腿截肢
大腿截肢后影响假肢选用的因素比影响小腿的因素更多一些，可以从以下方面考虑：
1.残肢末端的承重能力 大腿假肢接受腔主要依靠坐骨承重，但是其残肢末端有无承重能力仍然对接受腔的选择有影响。
（1）残肢末端没有承重能力 不适合选用密闭式全接触接受腔，适合选用底部开放式的接受腔。勉强选用密闭式接受腔，由于残肢末端与接受腔底部留有空隙，长期使用这种假肢常引起残肢末端皮下组织淋巴淤滞性炎症和皮肤变性。如果残肢末端不是触觉敏感，有经济条件者可以选用带接插件的硅橡胶接受腔，内衬柔软的硅橡胶垫，可以做到全面接触，避免发生残肢末端的淋巴淤滞性炎症。
（2）残肢末端具有一定的承重能力 多见于肌肉成形术-肌肉固定术后，适合选用一般的密闭式全接触接受腔或全面承重式接受腔。后一种接受腔可以更好地发挥残肢末端的承重功能。这样可以尽量发挥残肢末端的承重功能，对成人有利于改善残肢的骨质疏松问题，对儿童有利于刺激股骨近端骨骺的生长。
2.残肢长度与是否合并关节畸形
（1）中残肢 经过大腿中1/3，特别是大腿中1/3与下1/3段之间的经股骨截肢是理想长度的截肢部位，既有足够的控制假肢的杠杆力量，又有足够的膝关节部件安装空间，可以比较容易地选择大腿假肢接受腔、膝踝铰链和假脚。大腿中残肢合并屈髋畸形者通过加大接受腔的初期安装角度可以改善一些膝关节稳定性，但对老年人有合并症者还是以选用带锁的膝关节铰链为宜。
（2）长残肢 远侧1/3段经股骨的截肢。如果残肢末端与膝关节间隙水平距离不少于12cm，则可以选择如同上述的一般性大腿假肢；如果之间的距离少于12cm，则只能选用适合膝关节离断的四连杆机构膝关节铰链；如果长残肢不合并屈髋畸形则可以选用无锁的四连杆结构膝关节铰链；如果是长残肢合并屈髋畸形，腰椎后伸功能也减弱了，这些情况常见于老年人截肢者，则适合选用带手动锁的四连杆结构的膝关节铰链，以保证步行中膝关节的稳定性。否则，步行中膝关节容易打软腿。在应用带膝锁大腿假肢的同时应努力加强残肢侧臀大肌的训练和被动矫正屈髋畸形。只有畸形得到了矫正，臀大肌有力了才能改用无锁的膝关节铰链。大腿截肢长残肢，用一般的绸布带子拉穿假肢是很困难的。这种情况，适合选用易拉宝（商品名，一种用特别光滑的织物制成的残肢套），可以帮截肢者比较容易地穿上假肢。
（3）短残肢 小粗隆以远的，近侧1/3经股骨截肢，为增加假肢的控制能力适合选用全面接触坐骨包容式大腿接受腔。如果残肢软组织较少，为改善假肢的悬吊功能可以增加腰带或带髋关节铰链的腰带。
（4）极短残肢 从股骨颈至小粗隆近侧的截肢，适合选用髋关节离断假肢。
3.活动水平
（1）低活动水平者适合选用结构简单、重量轻、膝关节稳定性好的假肢。为了轻些，适合选用铝合金的膝踝部件。为了保证膝关节的稳定性，适合选用带手动锁或带承重自锁的膝关节铰链。大腿假肢的假脚重量越轻越好，步行中假脚越轻，能量消耗越少。
（2）中活动水平者适合选用坚固、耐用、功能好的假肢，重量轻不是最重要的。这类截肢者可以选用的部件品种最多，几乎各种单轴、多轴的，钢质、铁合金、碳纤维增强塑料的，带有膝关节控制功能的各种关节铰链都可以考虑选用。
（3）高活动水平者适合选用既坚固耐用，又重量轻，功能还要好的假肢。主要适合选用钛合金或碳纤维增强塑料制成的，带有气压控制机构或液压控制机构的膝关节铰链。气压控制机构比较适合于生活中使用。液压控制机构更适合运动中使用。假脚适合选用具有高储能性能的储能假脚。年轻人为了参加运动或要求能随个人的意愿及时地改变步速，适合选用近年国际上已投产的用计算机控制的液压膝关节铰链，如OTTO BOCK公司的C-Leg，具有良好的步频变化跟随性能（cadence responsive）。
4.合并症 合并症中除了前面已经介绍过的残肢末端承重功能不良，残肢关节畸形之外，常见的残肢合并症还有以下几种：
（1）瘢痕 皮肤瘢痕的耐压性能不好，耐磨性能更不好。在残肢接受腔的应用方面，大腿假肢与小腿假肢有很大的不同。穿假肢时，一般是在小腿残肢外面套一或两层残肢袜后再穿入假肢接受腔，一般大腿残肢外面不用套残肢袜套，而直接将残肢用光滑的布或条带包裹、缠绕，然后拉入接受腔。这样的穿戴方法使残肢皮肤表面与假肢接受腔的内表面直接接触，步行中残肢表面与接受腔的内表面之间受到很大的剪切应力。这种剪切力对皮肤瘢痕极容易形成摩擦伤。这类截肢者适合选用带接插件的硅橡胶的内接受腔。穿用假肢前，在残肢上涂一些瘢痕霜剂，这样接受腔不但具有良好的假肢悬吊性能，减少对瘢痕的摩擦，而且硅橡胶还具有软化瘢痕的医疗作用。对于某些大片粘连性瘢痕也只有依靠成形外科手术了。
（2）皮肤过敏性接触性皮炎 残肢皮肤与接受腔内表面的直接接触可以形成过敏性接触性皮炎，主要表现是穿戴假肢后残肢表面很快变红，出现小疱疹、小的水疱、痒感，脱去假肢这些症状可以较快消失。这种皮炎与接受腔内含有的某种树脂，特别是某种硬化剂有关。确切的过敏原诊断需要做过敏原的斑贴试验。对于有残肢皮肤过敏历史的截肢者应避免选用可引起残肢过敏的接受腔材料。
（3）股动脉供血不良 因血管性疾病截肢，股动脉供血不良者适合选用前后椭圆形的坐骨包容式接受腔，以避免压迫股三角区域的股动脉。
5.居住山区者 使用大腿假肢者上下坡的能力很差，一般只能侧着身子，像上楼或下楼一样地上坡、下坡。如果坡度很大则很难使用大腿假肢。因此居住在大山区的截肢者宁可使用双拐也不愿意使用大腿假肢。
6.双大腿截肢 双大腿截肢者早期适合选用一对临时性的不带膝关节铰链的短桩大腿假肢，用于站立、步行训练。穿用双侧短桩大腿假肢，开始时需要使用双侧拐杖，熟练以后可以不用拐杖。当截肢者具有良好的平衡功能后再改为带有膝关节铰链的大腿假肢，使用双拐训练站立、步行。开始时双腿可以短些，身高低一些，随着平衡能力的改进，逐渐地增加下肢的长度。截肢者的身高宜于接近原有身高，不宜过高，以免影响站立、步行的稳定性。当截肢者能熟练地控制假肢后再更换为正式的带有膝关节铰链的大腿假肢。
（六）髋离断截肢与半骨盆切除截肢
髋关节离断者适合选用骨骼式的加拿大式髋关节离断假肢，带有髋、膝关节铰链。如果截肢者由于年龄大和/或有合并症，为了增加关节稳定性，则适合选用带有步行支撑期稳定性能控制的膝铰链（承重自锁膝铰链、液压控制膝铰链）。为了确保假肢的支撑期稳定性，适合选用带锁的髋关节铰链。为了减少步行中假肢受到的扭力，适合选用安装在膝关节下部的扭矩式连接盘。这样，既可以减少由于步行中接受腔与残肢之间旋转移动引起的不适，也能延长假肢的使用寿命。另外，为了方便截肢者盘腿坐着和坐进狭窄的空间（小轿车、小的办公桌椅），适合选用用于膝关节上方的旋转连接盘。