矫形器在髋关节置换中的应用
（一）全髋关节置换术后脱位
全髋关节置换术后脱位是一个较困难的临床问题。脱位的发生率有所不同，这取决于是初次置换手术，还是翻修手术。脱位率也与假体的选择、假体的位置和方向及外科技术等因素有关。既往有脱位病史、外展肌无力或外展肌挛缩、髋臼的前壁薄弱或髋关节各个方向不稳、伴有髋臼植骨或患侧做过多次手术的患者容易再次发生脱位。
为了采取适当的矫形器治疗，了解髋关节不稳定的原因和方向很重要。对于影像学上假体位置满意而发生脱位的患者通常可采用闭合复位和髋关节矫形器来限制引起脱位的活动。如果医生没有指出脱位的方向，矫形师应详细询问脱位时患者正在进行的活动并与医生共同来确定不稳的方向。85%后脱位通常涉及髋关节屈曲、内收、内旋活动。前脱位与髋关节的外旋和后伸活动有关，也见于髋关节发育不良患者，这些患者股骨前倾角过大。
医生通常能够在局部麻醉下进行髋关节脱位闭合复位。如果患者疼痛太剧烈或者患者清醒时复位没有成功，可以在全身麻醉下进行闭合复位。一旦复位成功，可以用矫形器稳定髋关节，直到受损的软组织愈合，并且在关节周围形成瘢痕。如果股骨和髋臼假体位置良好，那么通常可以防止脱位复发。在过去，已经证明髋人字石膏治疗是有效的。目前，矫形器与髋人字石膏相比具有以下优点：重量轻，患者在行走时更容易忍受；可拆除，方便伤口护理和卫生。此外，多数髋关节矫形器是可调节或组配式的，有助于患者尽早地恢复活动及限制住院期间患者的过度活动。（图4-2-1）。
图4-2-1 穿戴预防后脱位的矫形器来限制髋关节屈曲、内收和内旋的活动范围
（二）髋关节后脱位矫形器的处理
治疗髋关节后脱位的矫形器一般到达膝关节的近端。一个舒适贴身的骨盆带吊起矫形器，提供了髋关节铰链的附着点。外侧放置一个可调的能够控制髋关节前屈、后伸、外展、内收活动范围的铰链，与之相连的是舒适合身的大腿圈，保持髋关节在10°～20°外展位，并且允许髋关节在0°～70°范围内屈曲，从而避免髋关节过度屈曲、内收、内旋活动。另一项研究建议将髋关节保持在0°～10°的屈曲、外旋，15°～20°的外展来防止后脱位。如果矫形器穿戴合适，多数患者可以穿戴矫形器，使用手杖帮助行走，可以完成大多数日常活动。因为止于膝关节近端的矫形器最难控制的活动仍然是内旋和外旋，所以应该时刻穿戴矫形器防止发生再次脱位。
（三）髋关节前脱位的处理
当患者髋关节存在前壁薄弱或各个方向不稳定时，通常后伸、旋转（外旋）和外展活动是前脱位的原因。一般来说，髋关节后伸活动在20°内、屈曲活动在70°内是安全的。前脱位的患者由于髋臼功能不全经常表现为各个方向不稳。为了控制旋转，通常使用膝踝足矫形器（knee-ankle-foot orthosis，KAFO），而不是一个简单的大腿圈。虽然这使矫形器的体积增大很多，但它提供了更多的方向控制和稳定性。由于矫形器体积增大导致活动受限，穿戴髋膝踝足矫形器（hip-knee-ankle-foot orthosis，HKAFO）的患者经常需要步行辅具来进行日常活动。患者穿戴矫形器的时间通常为3～6个月。通常使用X线透视确定脱位发生的确切机制。矫形师应该与医生一起调整矫形器的活动范围，这样能更好地控制每位患者具体的不稳定因素。
在另一项矫形器治疗前脱位的研究中，作者建议调节矫形器的铰链，允许髋关节在20°～30°屈曲、0°～10°内旋、20°外展这一范围内活动。对于较严重的翻修术和骨骼有病变的患者，可以使用定制的腰骶矫形器，与之相连的病变侧大腿圈无铰链。由于前脱位只占全部脱位的15%，其预防措施与后脱位截然不同，矫形师应将容易导致患者前脱位的危险体位告知所有的相关人员。（图4-2-2）(https://www.daowen.com)
图4-2-2 预防髋关节前脱位的矫形器：向远端延伸至足部，限制髋关节后伸并可以最大限度地控制髋关节旋转
（四）穿戴时间
矫形器穿戴的时间受许多因素的影响，如患者髋关节固有的稳定性、患者接受脱位预防措施的能力、穿戴矫形器的原因，以及软组织愈合的速度。不同患者软组织愈合的速度不同。根据穿戴矫形器的原因，医生可以分别建议患者24小时穿戴，或只在床上，或在离床时穿戴矫形器。
当穿戴矫形器防止初次脱位（如翻修手术后）时，患者离床时应该穿戴矫形器至少8～12周。患者在下列情况时需要更长的一段时间内24小时穿戴矫形器：软组织愈合受损、有复发脱位史、前脱位的风险较大，或者患者不顺从活动范围的限制。
（五）预防性矫形器治疗
文献报道翻修手术的患者脱位的风险增加，应用类似治疗初次全髋置换术后脱位的矫形器来预防脱位也是有好处的。虽然有些医生在翻修术后常规使用矫形器，但是许多医生只有在广泛软组织切除的翻修手术或有明确的脱位危险因素时才使用矫形器。危险因素包括患侧做过两次或以上手术、手术前存在慢性脱位、手术时髋臼或其他结构功能不全。患者通常术后穿戴标准髋关节矫形器8周，它能够提供支撑、限制导致脱位的活动、并且促进软组织愈合。虽然大多数行初次髋关节置换术的患者并不需要预防性矫形器治疗，但在以下情况时应该考虑使用。适应证包括髋关节发育不良者、骨质较差者以及依从性较差的患者。有神经肌肉疾病的患者，如帕金森病、继发于脑瘫或脑血管意外的痉挛或感觉神经病变，这些患者尽管假体位置满意，但是髋关节屈曲和内收会导致疼痛和脱位，仍存在脱位复发的风险，因此应该考虑使用矫形器预防性治疗。
（六）假体周围股骨骨折
术中向股骨髓腔内植入假体时可发生股骨骨折，而在术后通常是因为跌倒导致股骨骨折。当发生股骨骨折时，医生通常采用内固定的方法治疗骨折，包括更换更长的股骨柄假体或其他的固定方式。外科医生最好能判断骨折的稳定性和决定所需矫形器保护的程度。在一般情况下，当骨折延伸到假体远端的下方且固定不稳或者骨质较差时应该考虑矫形器固定。
稳定骨折需要适当的矫形器固定包括骨盆带和KAFO来控制整个下肢旋转，在髋关节处要有一个可调节的铰链控制髋关节屈曲和后伸角度，膝关节可以锁定并且允许踝关节自由活动。当患者较瘦或骨折位于股骨远端三分之一时可以不用穿戴骨盆带。如果为了促进骨折愈合而需要额外的保护来避免轴向载荷，矫形器可以选择坐骨承重圈的方式，用坐骨进行承重，从而减少股骨轴向载荷。
（七）神经并发症
股神经和坐骨神经麻痹是髋关节置换术众所周知的并发症。损伤通常继发于神经牵引、挫伤或裂伤。运动障碍可能在数天或数月后消退，也可能是永久性的。当患者准备出院时神经功能障碍仍未消失，在行走时可穿戴矫形器以保证关节的稳定性。
最常见的神经系统症状是麻痹性马蹄足，这是由于损伤到坐骨神经发出的腓总神经。当患者有足够的背伸力量时，所需要的只是一个简单定制的踝足矫形器来支撑脚，并提供一些背伸辅助。对于丧失了踝关节背伸功能的患者，需要固定的踝足矫形器控制矢状面和冠状面的活动。需要长期支撑的患者穿戴能插入到各种鞋子中的定制矫形器是有益的。塑料AFO已可根据需要由矫形师设计出多种形式来适合不同患者。应穿戴选定的矫形器直到主动的踝关节背伸功能恢复。
在手术中股神经损伤影响股四头肌，导致伸膝力弱，膝关节不稳定的患者最好用定制的可以锁定膝关节和固定踝关节的KAFO来治疗，这样进行康复活动时膝关节是稳定的。需要长期使用KAFO且活动较多的患者穿戴具有膝关节步态控制的KAFO是有益的，它允许步行中摆动相膝关节自由地屈曲，并且在站立时提供膝关节和踝关节侧向的稳定性。神经功能恢复可能是完全的或不完全的。任何矫形器的使用都应该一直持续到膝关节稳定为止（图4-2-3）。最新型的智能膝关节铰链可根据步态及受力情况提供膝关节的稳定，即相触地相膝关节铰链锁定，迈步相膝关节铰链活动。电子控制膝关节（electronic magnet，E-MAG）及Free-walk膝踝足矫形器膝关节可自动开合，达到步态更自然。
图4-2-3 活动较多的膝关节屈曲不稳的患者人工膝关节置换术后，长期穿戴能控制膝关节姿态的KAFO可以使患者活动时步态更加正常
（八）切除成形术
现在有更多的假体、外科手术和药物可用来挽救髋关节的功能，因此在初次髋关节重建术中，髋关节切除成形术已经很少实施，它最常见的适应证是因为未控制的感染而导致髋关节置换术的失败、严重的骨质疏松或不适合行髋关节翻修术的患者。股骨近端切除后，手术的肢体趋于短缩。如果存在短缩，患者穿增补高鞋或者穿戴定制补高矫形器有利于下肢力线更对称。由于髋关节不稳定，行走通常是有困难的。止于大转子远端的整齐紧身的矫形器可以为患侧肢体提供一些外部支撑和稳定性。