膝关节置换术后矫形器的应用

三、膝关节置换术后矫形器的应用

除非在手术后出现并发症、骨的完整性缺失，或手术后恢复不佳的情况下，全膝关节置换术后矫形器很少使用。矫形器的适应证包括伸膝装置无力或损伤（髌腱撕裂）、内侧副韧带功能不全、膝关节屈曲或伸直活动受限。在非常复杂的手术、全膝关节置换术的挽救性措施如关节融合术或切除成形术，矫形器治疗通常作为术后处理的一部分。

（一）伸膝装置功能不全

有时，膝关节置换术中或术后发生股四头肌腱或髌腱撕裂。因神经肌肉疾病而导致股四头肌严重无力或伸膝装置的修复、需要非手术治疗的患者都可能需要矫形器的治疗。在步行足跟触地相时矫形器可预防膝关节伸展不够、打软腿。如果膝关节伸膝无力是永久性的，可以穿戴在迈步相时允许膝关节自由活动的KAFO或者具有适当锁定机制的KAFO。

各种控制膝关节站姿的矫形器为长期屈膝不稳的患者提供了新选择，不需要锁定膝关节，应用多轴心膝铰链就可以提供步行迈步相时的屈膝活动和触地相时的稳定性。铰链的主要好处是步态的平滑并且患者不需要考虑他们的每一步膝关节是否是稳定的。这类铰链是相当昂贵的，对于那些短期内需要膝关节伸展稳定性的患者是不适用的。

膝关节不稳的患者常用的矫形器是具有落环锁或卡锁功能的KAFO，它能够在站立时提供稳定性。患者可以解开膝关节锁，以便舒适地坐着。这些锁的一个缺点是在步行迈步相处于锁定状态，需要下肢和髋关节的环形运动来适应带锁的状态。为了适应患侧的带锁状态，可以抬起对侧脚跟。可以使用不带锁并且轴心后移的膝铰链，来获得站立时膝关节更大的稳定性，并且在步行摆动相也会允许膝关节自由屈曲。与落环锁铰链相比，活动较多的患者和一些残留主动伸膝功能的患者更加喜欢这种不带锁铰链，但是在不平的路面上安全行走时，它仍然缺乏充足有效的锁定机制。多数患者全膝关节置换术后膝关节活动范围是正常的，但是有时发生膝关节屈曲或伸直受限。术前活动范围受限加剧了术后恢复的复杂性，恢复期间经常需要治疗来增大活动范围。能够动态活动的膝关节矫形器可增大活动范围、维持治疗步态、增加功能和稳定性。（图4-2-4）

图4-2-4 膝关节置换术后应用动态膝关节屈曲或伸直矫形器恢复关节的活动范围(https://www.daowen.com)

（二）侧副韧带不稳

内侧副韧带的稳定性是全膝关节置换术成功的一个重要因素。膝外翻或内翻导致软组织不稳定的患者可以穿戴一个铰链式膝关节矫形器，它可以帮助维持手术矫正的位置和下肢力线。根据患者的活动水平，功能性膝关节矫形器可以提供稳定，尤其是在只需要矫形器提供暂时性的保护，防止膝关节受内翻或外翻应力的影响。具有严重冠状面不稳的患者可能需要矫形器使受累的膝关节间室避免受到负荷，如果膝关节在各个方向是不稳的，那么穿戴一个KAFO对患者是有益的。

（三）关节融合术和切除成形术

当由于败血症或严重的骨质丢失导致全膝关节置换术失败时，膝关节融合术可能是必要的。膝关节融合术除非使用髓内棒进行内固定，否则需要较长时间的石膏外固定，骨愈合的时间可长达12个月，所以拆除石膏后通常需要使用膝关节带锁的定制的KAFO。这种支撑在控制水肿方面是有帮助的，而水肿不利于这些患者的康复。对于行膝关节融合术的患者，当观察到有坚固的骨性愈合时就不需要穿戴矫形器了。全膝关节置换术后另一不常见的并发症是感染，这时可能需要行切除成形术。取出已失效的假体，同时应用抗生素，术后即刻使用矫形器制动。一种矫形方案是带泡沫衬垫全接触、定制成型的双壳膝关节矫形器，它取代了石膏，这种矫形器的优点是可以随时进行皮肤检查和卫生护理。另一种膝关节的支撑和制动方案是根据石膏或测量后进行定制的KAFO，该矫形器膝关节带锁，踝足组件衬垫良好，能防止肢体远端移动。

（闵红巍）