矫形器在偏瘫康复治疗中的应用
矫形器是用于改变神经肌肉和骨骼系统的功能特性或结构的体外装置。近代神经内科、外科治疗已经取得很大进展，但许多因脑卒中、脑外伤等造成偏瘫的患者仍然需要装配矫形器，以预防、矫正畸形或代偿失去的功能。随着现代材料学、生物力学的发展，现代矫形器开发、制造、装配都有了很大进步。同时矫形器技术和服务工作的发展又促进了康复医学的发展，特别是对偏瘫患者的康复医疗，对患者回归家庭和社会，矫形器治疗是十分必要的。现代康复医学已把矫形器技术视为与理学疗法、作业疗法、语言治疗一样重要的四项主要的偏瘫康复技术之一。
偏瘫患者由于上运动神经元的损害而出现肌力低下、肌张力异常、运动控制障碍和深浅感觉障碍等问题，如在步行过程中存在足下垂、马蹄足、足内翻、足趾屈曲、膝关节过度屈曲或膝过伸等异常步行模式。过去在偏瘫康复中，使用矫形器主要目的是针对患者异常运动模式、痉挛的控制、畸形的预防和矫正，是对残疾状况一种补偿和矫形治疗。但是近几年来在减少住院天数和提高康复效益理念影响下，偏瘫康复中矫形器的使用目的已发生了变化，主张在早期康复中就使用矫形器，用于防止废用和误用综合征，促进运动功能和ADL能力的恢复。为此，提出了“治疗用”矫形器的概念。
（一）偏瘫患者矫形器的使用目的
偏瘫患者从发病开始，功能状态就不断发生变化。从发病开始的弛缓性瘫痪逐渐向痉挛性瘫痪变化的患者较多。在慢性期有些患者伴有关节和肌肉的挛缩和畸形等继发的合并症，因此矫形器处方目的也与发病开始时期有所不同。发病初期主要是稳定的支持体重，功能恢复、补充和代偿为目的，而慢性期则以抑制痉挛和畸形的矫正、预防为目的。
1.下肢矫形器主要使用目的
（1）获得稳定的支撑期；
（2）容易进行早期离床训练；
（3）获得接近正常的步行模式；
（4）预防畸形。
2.上肢矫形器主要使用目的
（1）功能的补充和代偿；
（2）畸形的预防和矫正；
（3）运动的辅助和控制；(https://www.daowen.com)
（4）肢体的固定和良肢位的保持。
（二）偏瘫患者矫形器的分类和应用
偏瘫患者的矫形器按照使用部位分类，可分为下肢矫形器、上肢矫形器和躯干矫形器。其中下肢矫形器使用较多，上肢矫形器使用较少，而躯干矫形器几乎不使用。
1.下肢矫形器 偏瘫患者通常使用的下肢矫形器包括：膝踝足矫形器（俗称长支具）、膝矫形器、踝足矫形器（俗称短支具）。
（1）膝踝足矫形器（Knee Ankle Foot Orthosis ，KAFO）：脑卒中重度偏瘫（BrunnstromⅠ～Ⅱ级）患者，除了躯体严重的运动和感觉障碍外，往往伴有失语、空间失认等高级脑功能障碍，由于患者功能障碍严重性和复杂性，重度偏瘫的脑卒中患者的功能恢复一直是脑卒中偏瘫康复工作的难点。近年来国外学者，提出了“治疗用”矫形器的概念，在脑卒中早期康复中对重度偏瘫患者使用膝踝足矫形器（KAFO）与运动疗法紧密结合的下肢矫形器疗法，来促进下肢运动功能恢复。下肢矫形器疗法对重度偏瘫患者早期使用KAFO训练治疗，让患者早期离床站立，促进阳性支撑反应，刺激本体感受器，重建平衡反应机制。同时在KAFO使用时膝关节被保持在轻度屈曲15°～25°位置上，可以促进患侧下肢的负重，刺激和诱发股四头肌肉的收缩活动。使用KAFO后，站立训练可以防止关节畸形和肌肉的挛缩，可以防止健侧下肢肌肉的废用性萎缩，改善心肺功能及提高患者的恢复信心。因此使用下肢矫形器是早期离床、早期步行和早期ADL自立康复思想的具体表现，尤其在重度偏瘫患者的康复中是一种促进下肢运动功能、步行功能恢复和防止废用性萎缩十分有效的治疗方法。偏瘫患者通常使用膝踝足矫形器（KAFO）是控制膝关节和踝关节，主要适用于踝足矫形器不能补充和代偿的重度瘫痪侧下肢膝关节打软、膝屈曲和膝过伸等情况。在临床中偏瘫患者的膝踝足矫形器主要适应于：①重度弛缓性瘫痪；②重度感觉障碍（尤其是深感觉障碍）；③半侧空间忽略；④支持力低下（髋、膝）；⑤关节变形和挛缩。
下肢矫形器治疗程序：①康复训练从起床、站立训练开始，并进行坐位平衡训练和床上日常生活活动（ADL）训练，并写出患侧下肢膝踝足矫形器（KAFO）处方；②康复训练开始一周后完成KAFO制作，患侧下肢穿着KAFO在平行杠内进行站立平衡训练，患侧下肢负重训练；③穿着KAFO在平行杠内进行诱发迈步训练；④进行下肢强化分离运动训练，穿着KAFO在平行杠内进行步行训练；⑤穿着KAFO，扶持拐杖，进行步行训练；⑥随着下肢功能的改善，及时变更矫形器处方，由KAFO改为AFO，强化下肢分离运动训练，强化步行和ADL训练。
在早期康复中，使用下肢矫形器，早期站立和起立训练会促进阳性支撑反应，必须考虑到有加重下肢伸肌痉挛而使步态恶化的可能性。因此在训练中，根据患者功能恢复情况，在使用KAFO的同时，应强化下肢基本动作训练，并采用少量频回训练原则防止加重痉挛。另外随着下肢运动功能的恢复，应及时变更下肢矫形器处方，防止膝、踝关节因固定而阻碍分离运动出现，因此在使用KAFO和AFO同时，应强化分离运动训练，下肢矫形器和运动疗法合理结合也是治疗成功的关键。使用KAFO病例及治疗经过见表4-5-1。
表4-5-1 使用KAFO病例及治疗经过
（2）踝足矫形器（AFO）：踝足矫形器是偏瘫患者使用最常用的下肢矫形器。通常使用的踝足矫形器包括：金属条踝足矫形器和塑料踝足矫形器。尽管传统的金属条矫形器仍然被处方应用，但是塑料踝足矫形器使用已经越来越普遍。踝足矫形器处方适用于足下垂、内翻尖足等情况。轻度内翻可使用重量轻的塑料踝足矫形器。重度马蹄内翻足应使用带双向可调止动装置的两侧金属条踝足矫形器或硬性塑料踝足矫形器。这样既可以固定踝关节处于轻度背屈位，也可以对抗或减少步行时引起的小腿三头肌反射性痉挛，防止膝关节过伸，改善步行功能。带双向可调止动装置的金属条踝足矫形器能随着痉挛的改变调节踝关节固定角度。
偏瘫伴有马蹄内翻足的患者穿着踝足矫形器后，在步行中可以延长偏瘫侧下肢支撑期时间和增加偏瘫侧踝关节稳定性，使步态更为对称，同时也减少胫前肌过度活动和增加了股四头肌的活动。踝足矫形器可以提高偏瘫患者步行速度，降低步行过程中的能量消耗。
（3）膝部矫形器：偏瘫患者使用踝足矫形器后仍不能充分控制膝过伸情况下，可以考虑使用膝部矫形器。膝部矫形器在临床上往往与踝足矫形器联合使用情况较多。
2.上肢矫形器 近年来对于偏瘫患者上肢矫形器使用有减少的趋势。上肢矫形器的主要作用是固定保护，预防或矫正畸形和代偿丧失的功能。患病初期迟缓性瘫痪的患者使用肩吊带保护肩周围的肌肉，预防肩痛和肩关节半脱位。对于上肢痉挛较为严重者，使用带掌侧指托的背侧腕手固定矫形器来抑制腕手的屈肌痉挛和预防、矫正畸形。