矫形器的治疗目的
(一)预防畸形和矫正畸形
儿麻的各种肢体畸形都是继发性的,引起的原因包括:肌力的不平衡;早期肢体位置不正确,因长期的非功能位的卧、坐、站、走引起的软组织挛缩;坐、站、走时的身体重力对躯干和四肢的影响。因此,患儿早期应注意选用简单的不设关节铰链的下肢矫形器将髋关节放在伸直位,矫正髋关节的屈髋、外展、外旋畸形;将膝关节控制在伸直位,避免屈曲位;将踝关节控制在90°的功能位,避免马蹄足畸形。
应强调早期预防。患儿早期的肌力不平衡状态尚处于变动中,不宜做肌力平衡的手术,应配合治疗师的治疗及时选配合适的矫形器处理好肌力不平衡,以预防畸形。肌力平衡手术后如果效果很好,可以停用矫形器。有时为了保护移植的肌腱和软组织,需要应用一段时间的矫形器,用以巩固手术疗效。如果手术效果不好,而且再没有平衡手术的可能,则需要继续应用矫形器直到发育结束,再根据畸形和功能障碍情况决定治疗方案。
矫形器利用三点矫正的原理对小儿的骨关节畸形具有一定的矫正作用,但是作用有限,主要作用是对抗肌力的不平衡,减少体重的影响,阻止畸形的进一步发展。对于一些用手法可以矫正的轻度软组织挛缩畸形,可以配合手法治疗使用。对于一些畸形较重需要等待手术的患儿,积极的康复训练、手法矫正,配合使用矫形器可以减轻畸形的程度,阻止进一步发展。
(二)代偿肢体功能
儿麻患者以下肢功能障碍为主,大部分形成永久性的残疾。因此,矫形器治疗的重要目的是代偿麻痹的肌肉功能,稳定关节,支撑体重,改善足底的承重功能,弥补患肢的短缩,改善身体的静态对线和动态对线,改善患者的站立、步行功能。
(三)补偿下肢短缩
患儿由于肌肉废用性萎缩,下肢血运不良,缺乏站立、步行中对骨骼生物力学性刺激会严重地影响下肢骨骼的发育,使患肢变细、变短和骨密度减低。儿麻患者下肢不等长是常见的症状。站立中,下肢短缩会引起骨盆倾斜,脊柱侧突,继发腰肌劳损。步行中下肢短缩会引起代偿性的躯干侧倾、跛行,甚至健肢屈髋、屈膝步行。一般情况,一侧下肢短缩1cm以内者可以选用普通鞋内加补高鞋垫,短缩1~3cm者可以改制旅游鞋或定制补高鞋,短缩3~7cm者可以定制内部补高鞋,短缩7~14cm者可以定制内外补高鞋,短缩14cm以上者可以定制补高假肢。由于近代短肢延长手术治疗的发展,矫形鞋的应用已经减少了,但是仍然有许多不得不应用矫形鞋的患者。有一些广泛肌肉麻痹,难免使用下肢矫形器的患者可以在AFO或KAFO的足托内部和外部补高。(https://www.daowen.com)
在肢体短缩的矫形器处理中,除了应当正确地做好髂前上棘至股骨内髁、股骨内髁-内踝的测量外,必须认真注意以下几个方面因素可能影响一侧下肢补高的高度和补高方法:
(1)患肢的屈髋畸形,屈膝畸形站立、步行中由于不能伸直,显得患侧变短。
(2)患肢的马蹄畸形,站立、步行中足跟不能落地,显得患侧变长。
(3)患肢的髋关节外展畸形站立、步行中骨盆向患侧倾斜,站立、步行中显得患肢变长。患肢髋关节内收畸形站立、步行中骨盆向健侧倾斜,显得患侧变短。
(4)一侧的髋关节脱位,骨盆骨折的畸形愈合,脊柱侧突畸形都可以在站立、步行中显示出肢体的不等长。
从上述的情况可以看出,下肢不等长的原因绝不仅限于双侧股骨、胫骨。不等长的原因可能是多方面的,需要仔细、全面地检查后再综合考虑如何应用矫形器补高,补高多少,如何补高。为了能综合地了解站立、步行中双下肢不等长的状况,建议充分重视站立位,垫木板的测量方法。
下肢补高的高度,原则上以补高至双下肢等长或能均匀承重为准。有一些膝关节僵直的人和穿用带膝关节锁KAFO的人,为了便于在步行中迈步,为了步行摆动期足尖不会拖地,可以允许患侧短1~1.5cm。对一些股四头肌麻痹的患者,补高时应当注意不要由于补高,特别是由于足跟部位补高后引起下肢承重力线后移,会破坏已有的股四头肌代偿功能,而引起步行中膝关节不稳。
(四)减少儿麻后遗综合征的疼痛和疲劳
常见于30~40岁以上的儿麻患者,多表现为肌肉力量较前减弱、无力,关节不稳,身体对线不良,过度疲劳引起肌肉、软组织损伤和关节的退行性变,有的还常有跌跤,甚至引起骨折。有些长期使用拐杖、轮椅的患者可以引起上背部、肩部肌肉、肌腱、滑囊、韧带的损伤。多见于肩部的肩袖损伤、三角肌下的滑囊炎,腕管综合征等。儿麻后遗综合征也需要适当的休息、药物、物理治疗、矫形器治疗,改变生活方式等综合性治疗。
矫形器治疗主要作用是通过改变肢体对线,稳定关节,避免肌肉的过度疲劳,减少疼痛或缓解疼痛,避免跌跤。如引起了腕管综合征的患者,又不能离开拐杖,可以通过改变拐杖的手把形状缓解疼痛。