二、矫形器的应用
由于儿麻患者脊髓前角运动细胞病变分散的部位区别很大，因此表现的功能障碍、畸形的区别也很大。儿麻矫形器治疗前，应当详细地收集有关信息，对患者进行全面细致的功能障碍和畸形状态的检查，然后制定综合性康复治疗计划。根据综合性康复治疗计划对矫形器治疗的需求，再结合有关矫形器的生物力学知识、产品知识制定矫形器处方。儿麻患者的个体差异性很大，这里仅就儿麻患者的常见功能障碍和畸形的处理方法做些简介。
（一）踝关节周围肌肉瘫痪、关节畸形矫形器的应用
儿麻后遗症中，足部、踝部的肌肉瘫痪和畸形的发生率最高。早期、及时的矫形器治疗和坚持使用，大部分足踝部畸形是可以避免的。一旦形成了畸形，即使是简单的手术也要付出相当大的代价。
1.垂足畸形 恢复期应注意配合手法治疗及时应用简单的矫形器保护踝关节在功能位。后遗症阶段，由于背屈踝关节肌肉瘫痪，但踝关节被动背屈仍可使足抬平，步行迈步时抬不起足尖，不得不高抬脚或下肢向外画圈。可选用后侧弹性塑料踝足矫形器、改进型后侧弹性塑料踝足矫形器，亦可选用钢丝弹簧踝足矫形器或金属条踝足矫形器（踝铰链附加背屈助动，跖屈阻动装置或止动装置）。
2.马蹄足畸形 由于踝关节背屈肌长时间瘫痪、小腿三头肌挛缩（跟腱挛缩），不能主动抬起足尖，也不能被动地将足抬平，站立及行走足跟不能着地。治疗的原则是：小儿的轻度马蹄足畸形可以先行手法矫正，训练步行，夜间应用简单的矫形器保护踝关节在90°的功能位。严重的踝关节背屈肌力弱会引起明显的马蹄足畸形，应尽量先行手术矫正。为了防止术后马蹄足畸形复发，在拆除石膏固定2～4周后应及时装配AFO。这类AFO要求踝关节背屈自由、跖屈止动，或背屈助动、跖屈阻动。对一些马蹄足畸形相当严重，手术后马蹄足畸形未能完全矫正的患者，矫形器宜先选用带角度可调踝铰链的金属条AFO（跖屈止动，背屈自由活动）。这样可以方便地通过调整AFO的足托承重垫跟部的高度调整矫形器的承重力线。当患者的畸形较稳定后，再考虑根据需要改用塑料踝足矫形器。
3.内翻足畸形 经常表现为足跟内翻、足前部内收、足前部内翻、高弓畸形。早期轻度的内翻畸形可以选用矫形鞋、矫形足垫，同时配合手法治疗，防止畸形的发展。要求矫形鞋直角鞋楦，鞋后跟和外底部外侧加偏，底面向外展边，以控制足前部的内收、足跟内翻和足前部的内翻。对于内翻畸形比较明显的，为了增加矫形力量适合选用定制的塑料足垫、踝上踝足矫形器（SMO）或金属条踝足矫形器。金属条踝足矫形器的鞋或足套外踝部应设丁字形皮带，以增加矫形力量。为了具有良好的矫形力量，要求矫形鞋或足套与患足伏帖性好。儿童发育很快，半年左右应更换一次矫形鞋或足套。
4.外翻足畸形 常表现为足跟外翻、足前部外展、足前部外翻、内侧纵弓塌陷。可以根据严重程度的不同选用矫形鞋、矫形鞋垫或矫形足托，矫正畸形。要求矫形鞋能良好地托起足的纵弓，鞋的主跟、腰窝部分加硬，鞋跟的前缘内侧部分向前延长至舟骨下方（即托马斯跟），鞋跟的内侧垫偏，以矫正足跟的外翻畸形。对于畸形严重者可以选用塑料踝上踝足矫形器（SMO）、硬踝塑料AFO或金属条AFO（踝内侧设置“Y”形牵引带）。
5.跟足畸形 由于小腿三头肌瘫痪，步行时缺乏后蹬力量，可应用金属条踝足矫形器（踝铰链带有背屈止动装置），亦可选用硬踝塑料踝足矫形器固定踝关节于功能位。
6.连枷足 由于踝关节背屈、跖屈肌肉，足内、外翻肌肉全部瘫痪，踝关节呈连枷状，可应用金属条踝足矫形器（踝关节铰链带双向止动装置）或硬塑料踝足矫形器，将踝关节固定于功能位。
7.爪状趾畸形 常与高弓足合并存在，应在鞋底前掌部位，1～5跖骨头后加跖骨头横条以矫正爪状畸形、减轻跖痛。
（二）膝关节周围肌肉瘫痪、关节畸形矫形器的应用
站立、步行的支撑期，膝关节的稳定性是下肢的支撑稳定性的关键。膝关节周围肌肉瘫痪经常是膝关节不稳定的原发性原因。膝关节周围肌力不平衡，髋关节、踝关节畸形引起的下肢对线不良的生物力学作用经常会引起继发性的膝关节畸形。对于膝关节周围肌肉瘫患者，预防继发性的膝关节畸形的最有效的方法是早期及时地应用矫形器稳定膝关节，保持正确的下肢力线，恢复步行功能。
膝关节周围肌肉瘫痪最常见的是膝关节伸肌的瘫痪（股四头肌瘫痪）。这些患者站立、步行时膝关节不稳，容易打软腿，不得不用手扶着大腿走路。人走路时膝关节支撑稳定的基本因素有两个：首先是因为有三部分健康有力的肌肉（伸髋、伸膝、跖屈踝关节），另外是因为膝关节有轻度过伸（约5°～10°）。由于伸膝肌瘫痪后合并问题不同而处理方法有些区别。这里仅举几种类型供处理时参考。
1.伸膝肌完全瘫痪，膝关节有轻度过伸，伸髋肌、屈膝肌、踝跖屈肌有力。患者可以有良好的代偿功能，不用扶腿步行，只是步态稍差，一般不需处理。(https://www.daowen.com)
2.伸膝肌、屈膝肌无力、膝关节过伸，髋关节伸肌、踝关节跖屈肌有力，踝背屈肌无力。患者可以步行，但有发生膝过伸畸形和进一步加重畸形的可能。为预防或矫正膝过伸畸形，建议选用膝踝足矫形器（KAFO）。要求膝铰链不设锁，膝压垫置于膝的后面矫正膝关节过伸，踝铰链附加适当的背屈助力装置。
3.伸膝肌、屈膝肌、踝背伸肌、跖屈肌都瘫痪，膝关节过伸，伸髋肌强有力：建议应用膝踝足矫形器（KAFO），要求膝铰链轴后移，膝压垫置于膝后，踝关节带有背屈止动、跖屈阻动装置。这是一类功能性的膝踝足矫形器，膝关节没有锁。依靠类似大腿假肢膝关节铰链后移的原理，通过步行中臀大肌的伸髋作用，保持膝关节的稳定性。
4.伸膝肌、踝背屈肌、跖屈肌瘫痪，但伸髋肌、屈膝肌尚有一定功能，而膝关节存在轻度屈膝畸形（小于10°）。建议应用膝踝足矫形器，要求膝铰链双侧带锁，压膝垫置于膝的前方，踝铰链设跖屈、背屈阻力装置或选用固定踝关节。屈膝畸形患者站立步行时会给双侧金属支条和膝关节铰链锁带来很大的负荷，因此要选用钢支条，要选用双侧膝锁。单侧膝锁常引起矫形器金属框架的旋转变形。如果屈膝畸形大于20°则应手术矫形后再装配矫形器。
（三）髋关节周围肌肉瘫痪、畸形与矫形器的应用
髋关节周围肌肉瘫痪，经常表现为髋关节松弛，伴有髋关节外展畸形，屈髋畸形，内旋畸形或外旋畸形，有的还可能合并有髋关节的半脱位、全脱位。髋关节周围肌肉瘫痪的程度不同，合并症的情况不一，而且经常是整个下肢多处瘫痪同时存在。因此制定康复治疗计划、矫形器治疗计划比较复杂和困难，需要全面检查后综合考虑。
1.单侧的髋、膝、踝周围肌肉广泛瘫痪 一般仍建议应用带膝锁的膝踝足矫形器，踝关节铰链带双向（跖屈、背屈）可调助动装置，亦可应用双向止动的踝铰链或硬塑料膝踝足矫形器。为预防麻痹性髋脱位和增加髋关节控制功能，应增加骨盆带和髋关节铰链。为了控制髋关节的内外旋转畸形，可以选用双轴的髋关节铰链。这种铰链有两个轴，一个为矢状位轴，另一个为冠状位轴，只限制髋关节的内外旋转运动，不限制髋关节的屈曲、后伸、内收、外展运动。为了控制髋关节的外展畸形，适合选用带冠状位轴的单轴铰链，只限制髋关节的内收、外展、内旋、外旋运动，不限制髋关节的屈曲和后伸运动。
2.双侧下肢肌肉广泛瘫痪 儿麻患者的双下肢肌肉瘫痪大部分是非对称性的，一般可以选择肌肉瘫痪比较广泛的一侧装配矫形器。另一侧不装配或尽量减少装配。如果双侧下肢都必须装配KAFO或一侧KAFO、一侧AFO，则一般都需要使用双侧拐杖辅助步行。由于成人钢制的KAFO相当笨重，特别是带骨盆支架的双侧金属条HKAFO，穿戴后很难形成功能性步行，一般只作为训练性步行的用具。
（四）上肢肌肉瘫痪与矫形器的应用
儿麻后遗症中，上肢肌肉麻痹比下肢肌肉麻痹少得多。但是由于上肢功能，特别是手的功能非常复杂，因此上肢矫形器的作用有限，主要用于儿麻早期预防畸形或将肘、腕、手固定于功能位辅助功能训练，恢复部分手部功能。如儿麻早期应用肩部吊带保护麻痹的三角肌，避免上肢下垂，因上肢的重力牵拉引起肩周组织的拉伤、疼痛、松弛，引起继发的肩关节的半脱位。某些患者的肱二头肌麻痹，但残留了一定的手部功能，为了发挥手部的残余功能，可以选用带有肘关节铰链及铰链锁的肘矫形器（EO）。这类矫形器中简单的一种可以将肘关节固定在90°的功能位，以便发挥手部功能。不很复杂的一种可以如同牵引索式上臂假肢一样，利用另一侧肩部的运动拉动肩带，通过牵拉牵引索屈曲肘关节，再通过肘矫形器的机械自锁机构将肘关节固定在需要的位置。
（五）麻痹性脊柱侧突与矫形器的应用
双下肢广泛肌肉瘫痪的儿麻患者中许多人都合并有麻痹性脊柱侧突畸形。John R.Fisk医生报告儿麻合并脊柱侧突者估计占儿麻患者的30%。其麻痹性脊柱侧突的原因包括：躯干肌肉肌力不平衡引起的继发性畸形，长时间的躯干姿势异常引起的生长性不平衡，髂胫束挛缩引起的骨盆倾斜继发脊柱侧突畸形，下肢不等长引起的骨盆倾斜继发脊柱侧突畸形。麻痹性脊柱侧突，如不及时进行控制，畸形会逐渐发展。
麻痹性脊柱侧突畸形多见于腰部。腰椎侧突患者长时间坐着会很不舒服，甚至引起臀部压疮。严重的腰椎脊柱侧突不但影响坐，而且会影响卧，引起睡眠不适，皮肤压疮。因此，尽管控制这种脊柱侧突是相当困难的，但是仍然应当预防，尽早、尽力控制。
一般认为，对12岁以内的麻痹性脊柱侧突患儿以非手术治疗为主，可以在肌肉锻炼、牵引治疗的同时进行矫形器治疗。矫形器治疗也可以与石膏矫正配合使用。一般轻度的麻痹性脊柱侧突角度＜20°者，可以加强肌肉训练和观察；介于20°～40°之间者，适合在物理治疗的同时配合使用矫形器；严重的麻痹性脊柱侧突角度超过40°者，适合手术治疗。
麻痹性脊柱侧突矫形器治疗的主要目的是：减缓麻痹性脊柱侧突的发展；保持合适的稳定的坐姿，解放双手，以便发挥上肢功能。脊柱侧突矫形器对麻痹性脊柱侧突畸形虽然不能矫直，不能阻止畸形的发展，但是确实能够减缓畸形的发展。不过，矫形器对肋骨的压迫会引起肋骨变形，引起胸廓变形，反而减少了肺活量。因此，以选择新型米尔沃基式脊柱侧突矫形器为宜，尽量减少对于突侧胸廓的压迫。在使用这种固定范围很广泛的脊柱矫形器时，应当密切注意加强躯干残余肌肉的训练，以防未曾受损的躯干肌肉废用性萎缩。另外还要注意患儿在矫形器、助行用具或站立用具的帮助下站立、步行，其目的是尽量避免因长期处于坐位，缺乏下肢承重和运动，引起未曾受损的下肢肌肉废用性萎缩和下肢的骨质疏松。
严重的麻痹性脊柱侧突畸形，科布角度超过40°者应当考虑手术治疗。这类患者的最大问题是由于严重的侧突引起严重的胸廓变形，导致肺活量的减少。肺部的一系列问题是患者致命性的问题。一般术前可以应用牵引治疗。长时间的卧床治疗可以引起骨质疏松，不利于手术固定。因此当前多选用头环式颈胸矫形器或头环式颈胸腰骶矫形器（halo traction），可以在患者坐位时，甚至在步行中进行牵引。
小儿麻痹矫形器的应用可能是暂时性的。在矫形器的保护下，配合物理治疗、手术治疗，当发育结束后畸形得到矫正，肌力已经恢复，可以部分去掉或完全去掉矫形器，训练患者的独立步行功能。一些患儿成人后如果没有进一步手术的可能，则可能成为永久性的残疾人，需要长期使用矫形器。还有一些长期儿麻后遗症以后出现儿麻后期综合征，其主要表现为疲劳，肌肉疼痛和进一步无力。为了缓解肌肉疼痛、疲劳等症状，可以根据具体情况适当地通过一些矫形器增加膝关节、踝关节的稳定性和保护功能。当然还可以停用或少用矫形器，改用轮椅，以减少双上肢、腰背部的疲劳与疼痛。
（赵辉三 王安庆）