三、理论基础

三、理论基础

Vojta在总结前人经验的基础上，经过多年临床实践创立了反射性移动运动的Vojta疗法，其主要的理论基础如下。

（一）姿势反应性

所谓姿势反应性是指小儿对各种姿势变化的反应能力。有人把新生儿放在暗室内，然后给光亮，可见患儿头部转向光亮处，随着头部旋转，姿势体位也缓慢地发生变化，说明新生儿对光已具有姿势变化的反应性。这种反应性是通过传入、传出神经的传导，在中枢神经系统的协调下实现的。这种协调作用是小儿对各种刺激发生应答反应的基础，若发生障碍，姿势反应性必然异常，出现异常的姿势与运动，所以可以通过观察小儿的姿势反应性，早期发现异常。因而“中枢性协调障碍”被Vojta作为脑瘫早期诊断的新概念提出，已为各国学者所接受，实际上中枢性协调障碍就是具有姿势反应性异常的脑瘫危险儿，是Vojta用于早期诊断脑瘫的代名词。

Vojta在1962年偶然检查农药（酞胺胍啶酮）中毒的两个患儿，迷路完全失去功能，却有拥抱反射，他分析拥抱反射与迷路无关，完全是由于检查时的检查动作刺激了身体的感受器，通过传入神经的传导、中枢性协调以反射的形式出现的结果。

人类在种系发生过程中，中枢神经系统内存在着姿势反应性的神经核团，出生后就有反应能力，只是新生儿运动受皮质下中枢控制，表现不完善而已，如果脑组织损伤，中枢性协调障碍，姿势反应性必然异常。因此Vojta利用姿势反应性的特点，早期发现异常，在患儿神经系统处于发育的状态下，异常运动尚未固定时，在一定姿势下，一定的部位给予适当的刺激，赋活在种系发生中早就存在的姿势反应能力，促进皮质内运动代表区即神经核团的形成与完善，促进正常移动运动的形成。

（二）脑的可塑性

Vojta认为，年龄越小脑的可塑性越大，可塑性最大的是处在发育中的脑（未成熟的脑），一般指出生后半年之内，最晚不超过8个月，这个时期异常姿势运动尚未固定，如果接受治疗，利于患儿向正常方向发育。

因为脑损伤后，运动功能恢复的解剖学基础是神经新生或出芽。出芽有两种，一种是再生性出芽，一种是侧支性出芽。神经系统损伤后多为侧支性出芽。从一个神经细胞胞体的树突及轴突长出树突芽及轴突芽，向神经损伤后轴突变性的空白区生长，在原来失去神经支配作用的地方重新建立起突触联系。有文献报道，在中枢神经系统失去神经支配作用处见到侧支芽。

神经系统的功能单位是神经元，由细胞体与突起（树突与轴突）构成，神经元的轴突末梢反复分支形成突触小体，与其他神经元的树突构成突触联系，所以一个神经元可以通过突触性传递，对许多其他神经元产生作用；另一方面，一个神经元的树突或胞体又可接受许多神经元的突触小体构成突触联系，因此一个神经元可接受许多不同种类和不同性质神经元的刺激，传递兴奋，促进递质释放，增加突触电位。如果发生脑损伤，采用Vojta疗法给予适当诱导刺激，可通过突触传性递建立新的联络，恢复兴奋传递功能，发挥代偿作用，年龄越小，脑的可塑性越大，康复的可能性越大，所以Vojta提倡早期治疗，可以获得较好的治疗效果。

（三）促通作用

促通作用是指从末梢感受器给予刺激，不断向中枢传导，再经过传出神经，诱导出正常的移动运动姿势，Vojta又称其为“促通机制”。关于促通机制有很多解释，但都只是一种假说，Vojta所指的促通是指刺激从传入到传出，引起肌肉活动、运动姿势的变化。

正常人为了站立与行走，下肢必须伸展，但是在对脑瘫患儿治疗时，不能以伸展为理由，利用阳性支持反射来达到促伸展的目的，因为这是与正常人站立不同的原始伸展运动。对脑瘫患儿必须促通胫前肌、小腿三头肌、胫后肌等各肌肉之间生理性收缩，使之互相协调，才能诱导出正常的站立姿势，所以正确分析异常运动，选择正确的促通手法十分重要。

Vojta的促通作用，实际上是利用反射活动的连锁反射原理。因为一个刺激发动一次反射，反射的效应又成为新的刺激，引起新的反射，使反射连锁样传递下去。

运动肌存在连锁反应，人类的运动在神经系统的调节下，是由各肌群连锁样活动完成的。例如肩胛内收肌、外旋肌、外展肌，手的伸肌与屈肌等组成上肢的肌肉，如果作为一个运动单位，外旋肌损伤时，上肢的功能会受到影响（图7-1），但此时如果在健康的部位如伸肌（W₁）给予一定程度的刺激，赋活该肌肉出现收缩，这种赋活效应，又成为新的刺激，通过连锁反应，再刺激外展肌（W₂），外展肌被激活后，再刺激损伤的外旋肌，外旋肌因被激活而恢复功能。促通时给予的刺激与抵抗，可以双向进行，但是要给予适当的生理刺激。有学者（Kabat）指出，治疗时不要直接刺激损伤部 位的肌肉，而是对健康部位的肌肉给予刺激与抵抗，通过连锁反应，使损伤的肌肉不断获得最适宜的生理刺激，以促进操作部位肌肉的功能，这就是著名的“Kabat原则”。

Vojta借鉴了Kabat原则，利用一定的姿势，从末梢给予刺激，赋活肌肉运动，诱导出正常的移动运动，这就是连锁反应的结合体。抓住一个环节，赋活全部反应，移动运动是最好的形式。这些生理刺激向中枢传导，建立起正常肌肉活动程序。一个刺激向中枢传导是一个信号（S₁），多个刺激则是多个信号（S₂、S₃、S₄……），这些信号是非常适宜的生理刺激，使中枢和末梢之间建立起正常的协调机制，是对每个运动姿势的促进，使之相互关连，赋活一个，传导一个，最后形成整体运动姿势，赋活正常种系发生的移动运动功能。

（四）反馈调节

人类神经系统的反馈调节有很多种，最重要的是反射活动的反馈调节，当给予的刺激发生反射后，效应器的活动必然刺激本体感受器发出冲动进入中枢，这个继发性的传入冲动就是反馈，它对维护与纠正反射活动的进行有重要作用，图7-2为反馈调节模式图。

反馈调节有正反馈与负反馈两种，其中负反馈最重要。通过反馈调节，使自身调节功能更加稳定，由于反复强化刺激，使效应器活动越来越强。Vojta诱导出的移动运动，在中枢建立新的投射区，并不断促进皮质内运动代表区及神经核团的形成与完善，恢复正常运动功能。由于Vojta疗法的反复强化刺激，可使正常的运动模式得到记忆和加强，从而达到治疗的目的。通过反馈调节达到反复学习运动的目的。(https://www.daowen.com)

（五）移动运动

移动运动是用双手支撑进行翻身、俯爬或四爬。

1. 移动运动必须具备的条件

（1）必须从一定姿势开始，再回到原来出发姿势的反复协调的运动。

（2）是各种运动的基础，可使全身骨骼肌发生收缩。

（3）与时间和空间的积累有重要关系。

（4）是达到一定目的、与外界接触及自我表现的手段。

构成移动运动，必须具备三要素：起立功能与支持功能、相运动、姿势的调节反应能力（头、躯干、四肢对空间体位变化的反应能力）。

为了理解以上要素，以四爬为例说明。爬行时必须有上、下肢四点的起立功能与支持（撑）功能，首先必须从俯卧位起来（立），然后支撑（持）起来，才能再向前伸出右侧上肢（以右侧为例），用右手支撑，接着是左侧下肢向前移动，用膝关节支撑，然后交替地伸出左侧上肢，用左手支撑，最后是右侧下肢向前移动，用右侧膝关节支撑的相运动，这样才算完成了一次爬行，反复进行。

由于有四点的支持，才能使向前移动的肢体进行相运动，在四爬时，头部、躯干、四肢时刻对姿势变化进行调节，相运动就是移动运动时瞬间发生在肢体上的分解运动或肢体角度变化的多关节调节运动。正常移动必须具备三要素，否则就不可能出现正常的移动运动。

2. 移动运动必须进行的调节

（1）出发姿势：反射性移动运动中，反射性翻身的出发姿势是仰卧位，反射性俯爬的出发姿势是俯卧位，这两种姿势是最稳定的，也是最基本的。Vojta利用最稳定的姿势，诱导正常的肌肉活动，促进反射性移动运动的形成，出发姿势在Vojta疗法中对移动运动的形成具有重要的意义。

（2）确定支点：移动运动除具备三要素外，确定支点十分重要，移动运动发生时，全身肌肉向支点收缩，身体重心向支点的前方、侧方、垂直方向呈三维方向的移动。为便于理解，以俯爬用肘支撑为例说明移动支点的确定（图7-3）。俯爬时全身向前方移动，用肘关节支撑身体，肘关节是支点（PF），肩关节与肘关节有关的肌肉收缩的方向都向着肘关节，躯干借助肩胛以肩关节（PM）为动点，向着肘关节由PM、PF到PM'、PF移动，支点在肘关节，肩部、躯干作为身体的重心向前方、侧方、垂直方向呈三维方向的运动，三维运动的总和就是移动运动，脑瘫患儿就是因为支点确定的三维运动障碍，所以移动运动发生障碍。

（3）变换肌肉收缩的方向：正常人做移动运动时肌肉收缩的方向都是向着支点变换，形成向前方、侧方、垂直方向移动运动。由于把自身的重心通过支点向前移动，躯干与肢体的角度发生改变，肌肉收缩的方向也必须变换。例如，爬行时由对称性肘支撑到单肘支撑（一侧上肢向前）时，支持侧的肱二头肌向肘部支持点的方向收缩，肩胛被牵向肘部，肩关节及身体重心向前方、侧方、垂直方向移动，躯干与上肢的角度也发生大约90°的改变（图7-4）。如果肌肉收缩的方向不能向支点变换，角度也不能改变时，移动运动则不能发生。

肌肉收缩的方向随着年龄增长而发生改变。新生儿期肌肉收缩全部呈向心方向，而且方向不变。4个月时，肩关节屈曲、内收，下肢也屈曲、内收，这是由于下肢的内收肌群在髋关节屈曲时向躯干方向收缩，保持髋关节屈曲和内收的状态。8~9个月时，从仰卧位翻身呈俯卧位时，或用膝关节支持爬行时，下肢的内收肌收缩的方向则向膝关节方向变换呈离心方向。如从俯卧位拉起时或1岁后站立时，肌肉收缩的方向则向着髋关节与膝关节呈离心方向，所以肌肉收缩的方向也是在不断地变化，由向心向离心方向变化，并随着不同的运动姿势，改变肌肉收缩的方向，以适应运动的需要（图7-5）。

脑瘫时肌肉收缩方向变换障碍，多为向心性，使移动运动发生障碍。正常小儿肌肉收缩的方向变化，上肢从6周开始，下肢从4个月开始。

Vojta疗法由于在一定部位给予刺激，可促进肌肉收缩方向的改变，促进患儿由向心性收缩向离心方向变换。如仰卧位时支点在肩部，肌肉收缩方向向着肩部呈向心性，如改变这种方向，可以使患儿取俯卧位，用肘关节作支撑（支点），肌肉收缩的方向则向肘部呈离心方向，从而促进了移动运动的形成。

（六）时间与空间的叠加

Vojta利用时间与空间叠加的原理，在出发姿势的一定部位上（诱发带上）给予刺激，诱导出反射性的移动运动。因利用反射性移动运动的多个诱发带，对刺激可有两种反应，一种是局部反应，在诱发带的肢体上表现单个的局部反应。另一种是远隔反应，就是在远离诱发带的其他肢体上出现的反应（图7-6）。诱发带A、B、C、D的局部反应是A'、B'、C'、D'，其中远隔反应是A'＋B'＋C'＋D'。这是由于刺激A诱发带时，通过中枢神经系统，引起A'的反应，刺激B诱发带时，由于某些原因可能不引起反应或反应不充分，但如果多个刺激同时刺激A与B时，比只刺激A或B的反应强烈和迅速（图7-7），这就是由于刺激时间与空间的叠加，刺激冲动协同起来，产生的兴奋性突触后电位就能总和起来，形成较强的外向电流，发生扩布性兴奋，引起阈上兴奋，发生反射性传出效应，使原先不易发生传出效应的病态神经元接受传入冲动，发生传出效应，使反应加强，诱导出在种系发生中存在的移动运动。所以用Vojta疗法治疗脑瘫时，开始时间短，兴奋可能不完全、不明显，随着治疗时间的延长（时间性）和刺激的增加（空间性），由于刺激时间与空间的叠加，即可引起阈上兴奋，发生反射性传出效应，诱导出正常的移动运动，这种作用就是时间与空间的叠加作用机理。