四、治疗手法

四、治疗手法

Vojta疗法的治疗手法主要包括反射性俯爬与反射性翻身两大部分，治疗时要注意观察患儿的反应，选择适当的手法，要从出发姿势、主诱发带、辅助诱发带、出现反应、适应证等方面做起。熟练掌握操作方法，才能得到一定的效果。以下按这个顺序重点介绍具体治疗手法。

（一）反射性俯爬（简称R-K）

反射性俯爬是在患儿俯卧位的姿势下，促进其头部旋转上抬、肘支撑、手支撑、膝支撑等功能及爬行移动的训练手法。要求治疗师必须熟练掌握，应用时才能得心应手。

1. 出发姿势　患儿俯卧位，头、颈、躯干在一条直线上，颜面向一侧旋转30°，头稍前屈，前额抵床，颈部伸展，肩胛部、髋部与床面平行（图7-8）。

（1）颜面侧上肢：

肩关节：外旋上举110。~135。。

肘关节：屈曲40°。

手部：在肩的延长线上，手指半张开。

（2）后头侧上肢：

肩关节：内收、内旋，位于躯干一侧。

肘关节：伸展，前臂稍内旋。

手指：呈自然的半伸展状态。

（3）颜面侧下肢与后头侧下肢：

髋关节：外展、外旋30°。

膝关节：屈曲40。。

踝关节：取中间位，足跟在坐骨结节的延长线上。

2. 诱发带及刺激方向

（1）主诱发带：主诱发带都分布在四肢的远位端，共有4个（图7-9）。

①颜面侧上肢肱骨内上髁。刺激方向：肩胛骨的内侧、背侧、尾侧。

②颜面侧下肢股骨内侧髁。刺激方向：向着股骨方向的内侧、背侧方向进行压迫刺激。

③后头侧上肢前臂桡骨茎突上1cm处。刺激方向：与上肢外展、前臂移动相对抗，外侧、背侧、头侧三个方向。

④后头侧下肢跟骨。刺激方向：向膝关节方向的外侧、腹侧、头侧三个方向。

在治疗中选择哪一个主诱发带，要根据患儿运动的发育情况决定，最终目的是要诱导出良好的正常移动运动。

（2）辅助诱发带：辅助诱发带主要分布在躯干伸肌群部位，共有5个（图7-10）。

①肩胛骨内缘下1/3处。刺激方向：向着颜面侧肘关节方向的头侧、外侧、腹侧三方向给予刺激，使内收肌伸展，肩胛骨内收。

②颜面侧髂前上棘。刺激方向：向内侧、背侧、尾侧三个方向，使腹斜肌收缩，下肢屈曲。

③后头侧臀中肌处。刺激方向：向颜面侧膝关节内侧、腹侧、尾侧三方向给予压迫刺激，使臀中肌收缩，髋关节内收、外展。

④后头侧肩峰。刺激方向：向内侧、背侧、尾侧给予抵抗，使胸大肌伸展。

⑤后头侧肩胛骨下角。刺激方向：向颜面侧肘关节的内侧、腹侧、头侧给予迫刺激，使肋间肌与膈肌伸展。

使用辅助诱发带有两种目的：一是促进肌肉收缩活动而给予刺激；二是对移动运动给予抵抗，以调节运动方向，使肌肉持续收缩。只有在利用主诱发带刺激并出现良好反应后，才可以改为单独使用辅助诱发带。

3. 反应

（1）颜面侧上肢的反应：

肩关节：可使肩胛骨内收固定，由斜方肌下部及前锯肌与菱形肌收缩所致，使肩胛骨固定，肩关节上抬并内收、外展或呈中间位。使肩关节向后移动，由于三角肌后部、肱三头肌、大圆肌、背阔肌收缩，使肩关节向后方移动。抬高肩关节，由于胸大肌、喙肱肌等肩胛带内收肌的收缩，使肩胛骨被提高，内旋、外旋动作协调，由于岗上肌与岗下肌收缩使肩关节的内旋、外旋的动作保持协调状态。由于三角肌、肱二头肌的收缩，使肩关节稳定。

肘关节屈曲：由于肘肌（肱二头肌、肱桡肌、肱肌）的收缩，使肘关节屈曲，并保持中间位置。

前臂内旋、腕关节掌屈和背屈：由于前臂肌协调性收缩所致。

拇指外展：由于手部肌、骨间肌、屈指深肌、屈指浅肌的收缩所致。

（2）后头侧上肢的反应：

肩胛骨水平位前举：由于斜方肌上部、三角肌肩峰部与前锯肌收缩所致，并产生固定作用。

肩关节外展、外旋并上举：由于三角肌锁骨部、胸小肌及岗下肌的收缩。

肘关节逐渐屈曲：由于肘关节屈肌（肱二头肌）收缩，使肘关节逐渐屈曲，最后可达90°的屈曲状态。

腕关节：由于腕部手指关节肌肉的协调作用，出现掌屈、背屈、小指伸展、拇指外展，最后可背屈90。。

总之，从出发姿势手背贴床，逐渐掌屈角度增加，向头部移动，经过腋下，手掌贴床，拇指外展，手指张开，出现支撑上部躯干的动作。由于肩关节、肘关节的运动被诱发而出现向前方的移动运动。

（3）颜面侧下肢的反应：

髋关节外展、外旋、屈曲90。：由于刺激股骨内侧髁，使髋关节屈曲运动加强，并形成外展、外旋状态。

膝关节屈曲：由于大腿后侧的肌群（股二头肌、半腱肌、半膜肌）及腓肠肌的作用，使膝关节屈曲，起支撑的作用。

骨盆抬高：由于膝关节支撑，大腿内收而使骨盆抬高。

踝关节背屈：由胫骨前肌、小腿三头肌、胫骨后肌互相协调作用，使踝关节背屈。

总之，从出发姿势下肢半屈曲状态开始，由于同侧股骨内侧髁的刺激与压迫，反射性地引起髋关节、膝关节屈曲及外展，最后使髋关节屈曲、外展、外旋，膝关节屈曲、向侧腹部靠近，骨盆抬高，膝关节起支撑作用，同时踝关节也呈背屈状态，为移动的起立功能、相运动与调节功能建立基础。这种移动运动可由于对跟骨刺激而诱发，有时形成一种条件反射，一刺激马上就出现，很似逃避反射。

（4）后头侧下肢的反应：在新生儿就是踢蹬动作，是一种局部反应，远隔反应很难出现。其运动反应由出发姿势的轻度屈曲状态开始，受刺激后出现髋关节、膝关节伸展运动，开始由于治疗师按着足跟，表现为踢蹬治疗师手指的伸展动作，以后就用脚踢蹬床面向前移动。与颜面侧的下肢发生交替运动，最初是髋关节、膝关节屈曲，然后是伸展动作，形成移动运动。

（5）头、颈部的反应及其他反应：主要是对颈肌给予伸张刺激与四肢的主诱发带刺激共同引起颈肌的反应。从出发姿势头部向一侧旋转，形成中间位，然后向对侧旋转，由于对旋转动作给予抵抗刺激，使头部出现上举的动作，如果仍然给予抵抗刺激时，使头部保持一定姿势，促进颈部伸肌群持续收缩，使头上抬。

随着头部的旋转、上举，脊柱也有旋转动作，表现为颜面侧脊柱短缩，这是腰方肌、背阔肌收缩的结果。由于腹肌、肛门括约肌作用出现排便与排尿现象。

4. 反射性俯爬运动的标准反应模式　反射性俯爬运动主诱发带与辅助诱发带的压迫抵抗刺激，最终出现的反应是典型的爬行动作。由出发姿势开始，颜面侧的上肢因肩胛骨内收，肩关节向后移位，肩关节抬高而后伸，后头侧的上肢因斜方肌上部、三角肌与前锯肌作用，肩胛骨出现水平位的上举，而使后头侧上肢向前旋转，出现小指伸展、拇指外展向前方的移动运动。后头侧下肢出现伸展，使头向另一侧旋转，颜面侧下肢屈髋、屈膝90°，骨盆抬高，下肢向前移动。这种颜面侧上肢向后，后头侧上肢向前，头向对侧旋转，颜面侧下肢屈曲，后头侧下肢伸展的移动运动反复规律地出现，这就是反射性俯爬运动标准的反应模式（图7-11）。我们通过主诱发带与辅助诱发带的刺激，最终目的正是要诱导出这种标准的反应，诱发出人类在种系发生中存在的潜能。

5. 反射性俯爬移动运动的其他类型　除了以上介绍的R-K外，还有R-K₁、R-K₂及其他各种方法。

（1）R-K₁法：该法的出发姿势与R-K完全相同，不同的是主诱发带选用颜面侧上肢肱骨内上髁及后头侧跟骨，辅助诱发带选用肩胛下角或肩胛骨内侧缘下1/3处等3个以上的诱发带，由2个以上的人完成。

注意：当肩胛骨局部呈内收、肩胛骨抬高、颜面侧上肢向后旋转时，治疗师要固定住肱骨内上髁，并以此为支点，促进肱二头肌、肱三头肌的收缩方向由向心性收缩转变为离心性收缩，以促进俯爬运动的进行，此时颜面侧下肢出现屈曲、伸展，反复交替的移动运动，如果上述动作未出现，则要找出原因，调节刺激或压迫的强度或刺激的方向，直到出现正常反应为止。

（2）R-K₂法：也是在R-K法基础上为了不同目的发展变化的方法，共两种。(https://www.daowen.com)

R-K₂①法：适用于上半身障碍严重的患儿，如抗重力伸展差、上肢不能支撑、头部不能上抬、颈不能竖直或有斜颈。

出发姿势：使患儿俯卧在检查台的一端，两下肢从髋关节处游离（图7-12），头部仍然向一侧旋转30°，前额抵床，颜面侧上肢外旋、上举，肘关节屈曲与R-K相同。

主诱发带：选用颜面侧肱骨内上髁。

辅助诱发带：选用后头侧肩胛骨内侧缘下1/3或颜面侧肩胛骨内侧缘下1/3或后头侧髂前上棘处，一般多选用后者。

反应：与R-K相同。

R-K₂②法：适用于下半身重于上半身的患儿，如下肢呈硬性伸展，交替屈伸动作困难或下肢支持困难、骨盆上抬困难、膝关节起立功能障碍（图7-13）。

出发姿势：除颜面侧下肢屈曲于腹部下方之外，其他与R-K相同。

主诱发带：颜面侧肱骨内上髁，后头侧跟骨，促进肩胛与骨盆抬高。

辅助诱发带：后头侧臀中肌及髂前上棘处，诱发下肢屈曲、抬高骨盆。

临床上可根据患儿障碍程度和治疗目的选择主诱发带与辅助诱发带，如对下肢呈硬性伸 展，屈、伸较困难的患儿，也可选择一侧下肢的跟骨及另一侧下肢股骨内侧髁，治疗师在背部及肩胛骨处给予一定的抵抗。

（3）R-K变法（又称E-po）：由R-K演变而来，根据出发姿势不同共有6种方法，故又称为“位置变法”。以下仅介绍目前最常用的一种R-K变法。

出发姿势：头与上肢与R-K完全相同，不同的是双下肢均屈曲于腹部下方，俯卧于检查台上，足背距检查台一端外2cm（图7-14）。

主诱发带：颜面侧肱骨内上髁。

辅助诱发带：后头侧肩胛骨内侧缘或髂前上棘处。

此法适用于年龄较大患儿，躯干调节能力差，骨盆抬高起立障碍，下肢硬性伸展或屈曲、伸展障碍。R-K变法可促进抗重力伸展，对下肢的支撑起立功能也有促进作用，可促进踝关节背屈，纠正尖足。

（二）反射性翻身（简称R-U）

利用反射性翻身诱导手法，使患儿从仰卧位翻向侧卧位；在侧卧位时，用一侧上肢支撑体重，诱发坐起功能。其主要目的有4点：仰卧位时利用紧张性迷路反射，使伸肌紧张占优势；利用非对称紧张性颈反射姿势；促进体轴旋转；保持头部垂直，用上肢支撑上部躯干。

如果把新生儿或婴儿的头部向一侧旋转，可见四肢呈非对称性姿势，躯干也随着转成侧位，Vojta利用这种方法把患儿头向一侧旋转30°，在颜面侧胸部第7~8肋间与锁骨中线的交点上，向脊柱方向，在胸部给予压迫刺激，也可以诱发出这种反应。这是一种复合协调运动，表现为肩胛骨内收，上肢向侧方外展，颈部与躯干上部伸展，腰椎屈曲，骨盆后倾，下肢屈曲向腹部；如继续给予刺激，颜面侧的上肢向头部移动，躯干屈曲，骨盆旋转，后头侧下肢伸展，翻身成侧卧位，这就是反射性翻身的移动运动（R-U₁）。在采用反射性翻身手法治疗时，用手在不同的诱发带上给予刺激，如用拇指尖端，近于垂直的方向，给予由轻到重的均匀一致的压迫刺激，刺激的同时，注意观察患儿出现的反应，根据反应情况，随时调节刺激的强度、方向，并选择不同的诱发带。

1. 反射性翻身R-U₁

（1）出发姿势：患儿取仰卧位，头部取正中位或向一侧旋转30°，颈部充分伸展，头部轻度前屈（可用毛巾稍垫起），颜面侧上肢伸展，后头侧上肢屈曲呈ATNR姿势或两侧上肢呈自由伸展姿势。两侧下肢轻度外展、外旋，髋关节与膝关节呈轻度屈曲状态，头颈躯干在一条直线上（图7-15）。

（2）诱发带：

主诱发带：颜面侧胸部平第7~8肋间划一横线与锁骨中线（过乳头）交点处。向脊柱方向的内侧、背侧、头侧给予压迫刺激。

辅助诱发带：后头侧下颌角（或下颌下1/3），向颜面侧肘部方向压迫刺激；后头侧肩峰。刺激方向：主诱发带向着脊柱方向，向背部、向内侧、向头部方向给予刺激，辅助诱发带向着主诱发带的方向给予刺激，两者相对应。

（3）反应：

①直接反应：由于直接的按压刺激，可使7~8肋间肌伸展，横膈扩张，由于肺部受压，使纵隔移动，由于腰肌与腹肌收缩作用，使骨盆抬高，身体向对侧旋转。

②远隔反应：

a. 颜面侧上肢：肩关节两侧肩胛骨水平内收，肩关节因小圆肌、岗下肌的作用而外旋，因三角肌的作用而外展；肘关节由于肱二头肌的作用，成10°~15°屈曲；腕关节背屈或桡屈；手指呈半伸展状态。颜面侧上肢像拥抱样转向身体对侧。

b. 后头侧上肢：肩关节轻度外展、外旋，由于前锯肌、三角肌、肩胛下肌、岗上肌作用，使支点逐渐移向后头侧的肩部；上臂受背阔肌、胸小肌作用，呈内旋、外旋或中间位；肘关节轻度屈曲；腕关节背屈或桡屈；手指伸展。这时支点从肩部移向肘部，肘关节屈曲，腕关节背屈，用肘支撑，前臂内旋，手指伸展，头部出现旋转动作。

c. 下肢反应：髋关节屈曲90°，外展30°；膝关节屈曲90°（股四头肌作用）；踝关节胫骨前肌收缩出现背屈，伸趾长肌作用可引起跖屈；由于腹肌收缩，使骨盆上提，向后头侧旋转，完成翻身动作；上部躯干伸展，起支持作用，下颌辅助诱发带可起重要抵抗刺激作用，诱发头向后头侧旋转。

（4）标准反应模式：经过反射性翻身主诱发带与辅助诱发带诱发出的标准反应模式是典型的翻身动作。

从出发姿势开始，治疗师一手将患儿头部向右侧旋转（以右侧为例），一手在右胸部主诱发带向脊柱方向给予压迫刺激，使脊柱向左凸出呈弯曲状态，由此而使右肋弓部与左髂前上棘间的距离缩短，左肋弓部与右髂前上棘间的距离加大，使腹肌（左侧腹外斜肌，右侧腹内斜肌）收缩，骨盆向左旋转，两侧下肢屈曲，颜面侧骨盆抬高向左旋转，左下肢伸展，右下肢屈曲。右上肢肘关节伸展，肩关节水平内收，越过胸部翻向左侧。这可减少对下颌角的刺激，也就是减少把颜面向右侧方向固定的力度，这时可见头部与躯干一起向左侧旋转成左侧卧位，完成翻身动作（图7-16）。

反射性翻身移动运动除了R-U₁之外，尚有R-U₂、R-U₃、R-U₄A、R-U₄B等类型，反射性翻身从R-U₂之后，其出发姿势是继R-U₁诱发出的侧卧位开始，最终目的是完成俯卧位，可用肘支撑、手支撑一系列手法。

2. 反射性翻身R-U₂

（1）出发姿势：取侧卧位，颜面侧（下侧）上肢向上伸展与躯干垂直，后头侧（上侧）上肢与躯干平行，上侧下肢呈自由位，下侧下肢略屈曲，足跟与臀部平行（图7-17）。

（2）诱发带：上侧肩胛骨内侧缘下1/3，压迫刺激的方向是患儿前方腹部（下侧上肢肘关节方向），使上部躯干向前方（腹部）向头部旋转。在上侧髂前上棘向患儿后背部给予压迫刺激，使下部躯干向后方（背部）向尾部旋转。

由于以上刺激，使躯干发生旋转，由侧卧位诱发成俯卧位。为了诱发躯干旋转动作，除利用上述肩胛带与骨盆的相反方向旋转刺激外，还可利用头部与骨盆带的旋转刺激及头部或肩胛带与上侧下肢膝关节的旋转刺激。

（3）反应：由于在肩部与髂前上棘处给予相反方向的刺激，使躯干上半身与下半身发生旋转动作，诱导出头部、躯干的运动。具体情况如下：由于颈部的非对称收缩，诱发出保持头部垂直的动作；用下侧肘部或手掌支撑上部躯干的起立动作；与头部躯干旋转刺激相反，诱发出腹肌、背肌的非对称性的对角线式收缩。

如果继续给予抵抗，增加负荷，如对下侧肘部增加负荷，对上部躯干给予压迫刺激，则由于克服重力，可维持一定的肌力，可诱发出头、躯干立直反射，头、躯干、四肢立直反射，头部作用的迷路性立直反射，也就是诱导出立直反射的复合运动。

总之R-U₂有以下3种功能：保持头部垂直，建立立直反射的功能；在俯卧位时，用手、肘支撑，诱导出上部躯干与骨盆带的起立功能，上、下肢交替性的前进运动。R-U₂比R-U₁更容易促进腹肌、躯干的旋转与分离动作。

3. 反射性翻身R-U₃

（1）出发姿势：取侧卧位，上肢姿势与R-U₂相同，不同的是双下肢屈曲，髋关节、膝关节均呈屈曲状态（图7-18）。

（2）诱发带：在上侧肩胛骨内侧缘下1/3，向腹部、头部给予压迫刺激。在下侧股骨内侧髁，向股骨头方向呈背侧、头侧、内侧给予。两个诱发带刺激方向相反。

（3）反应：与R-U₂相同，R-U₃更容易诱发腹肌活动。

4. 反射性翻身R-U₄A

（1）出发姿势：取侧卧位，上肢与R-U₂完全相同；上侧下肢髋关节屈曲，膝关节屈曲；下侧下肢自由伸展，足跟与臀部平行（图7-19）。

（2）诱发带：在上侧肩胛骨内侧缘下1/3，刺激方向与R-U₂相同。在上侧股骨内侧髁，向股骨头方向给予压迫刺激。

（3）反应：基本反应与R-U₂相同，但此法更容易诱发出下肢交替的分离动作。多用在痉挛型脑瘫下肢交替运动障碍的患儿。

5. 反射性翻身R-U₄B

（1）出发姿势：取侧卧位，上肢与R-U₂完全相同；上侧下肢自由伸展；下侧下肢髋关节、膝关节屈曲（图7-20）。

（2）诱发带：在上侧肩胛骨内侧缘下1/3，刺激方向与R-U₂相同。在下侧股骨内侧髁，向股骨头方向呈内侧、背侧、尾侧方向给予压迫刺激。

（3）反应：与R-U₂完全相同，只是利用此法比较容易促进躯干的旋转动作、下肢的交替分离动作，以及髋关节在外旋、外展位的伸展。