不用气管插管的静脉麻醉
(一)适应证
用于不要求肌肉松弛的短小手术、门诊和日间诊疗手术(手术时间一般在30min以内)，如体表肿块切除、活检，无痛人流、取卵、无胃痛肠镜等。必要时可应用声门上装置控制气道。给药方式和用药种类包括分次注入和持续输注(恒速、变速和靶控输注)。可仅用一种麻醉药，也可联合应用两种或两种以上药物。联合用药的优点是：①麻醉效果增强(协同作用)；②各种药物的用量减少；③不良反应降低；④达到全麻镇静、镇痛和控制应激反应等目的。
(二)注意事项
1.麻醉前禁食禁饮，使用适当的术前药。
2.严格掌握适应证和禁忌证，根据手术选择作用时间适宜的药物和给药方案。
3.注意药物间的相互作用，选择药物以满足手术为主。
4.保持呼吸、循环稳定。
5.严密的监测并备有急救措施。
(三)常用静脉麻醉
1.丙泊酚静脉麻醉
(1)适应证：短小手术与特殊检查麻醉及部位麻醉的辅助用药。
(2)禁忌证：①休克和血容量不足；②心肺功能不全者慎用；③脂肪代谢异常者；④对丙泊酚过敏患者。
(3)用法：①短小手术麻醉先单次静注丙泊酚1～3mg/kg，随后2～6mg/(kg·h)静脉维持，剂量和速度根据患者反应确定，常需辅以麻醉性镇痛药；②椎管内麻醉辅助镇静，一般用丙泊酚0.5mg/kg负荷，然后以0.5mg/(kg·h)持续输注，当输注速度超过2mg/(kg·h)时，可使记忆消失；靶控输注浓度从1～1.5μg/ml开始以0.5μg/ml增减调节；③作为颈丛阻滞前预处理，可抑制阻滞迷走神经和颈动脉压力感受器所致的心率增快、血压升高。
(4)注意事项和意外处理：①剂量依赖性呼吸和循环功能抑制，也与注药速度有关；②注射痛，给丙泊酚前先静注利多卡因20mg可基本消除；③偶见诱导过程中癫痫样抽动；④罕见小便颜色变化；⑤丙泊酚几无镇痛作用，椎管内麻醉辅助镇静时应保证镇痛效果良好，否则患者可能因镇痛不全而躁动不安。
2.氯胺酮静脉麻醉
(1)适应证：①简短手术或诊断性检查；②基础麻醉；③辅助麻醉；④支气管哮喘患者。
(2)禁忌证：①血压超过160/100mmHg，禁用于脑血管意外、颅高压、眼压增高、开放性眼球损伤患者；②心功能不全；③甲亢、嗜铬细胞瘤；④饱胃或麻醉前未禁食者；⑤癫痫、精神分裂症。
(3)用法：①缓慢静注2mg/kg，可维持麻醉效果5～15分钟，追加剂量为首剂1/2至全量，可重复2～3次，总量不超过6mg/kg；②小儿基础麻醉4～6mg/kg臀肌内注射，1～5分钟起效，持续15～30分钟，追加量为首剂量的1/2左右；③弥补神经阻滞和硬膜外阻滞作用不全，0.2～0.5mg/kg静注。
(4)注意事项及意外处理：①呼吸抑制与注药速度过快有关，常为一过性，托颌提颏、面罩吸氧即可恢复；②肌肉不自主运动一般不需要治疗，如有抽动，可静注咪达唑仑治疗；③唾液分泌物刺激咽喉部有时可引发喉痉挛，严重者面罩给氧或气管插管，术前应常规使用足量阿托品；④血压增高、心率加快对高血压、冠心病等患者可能造成心脑血管意外；⑤停药10分钟初醒，30～60分钟完全清醒，苏醒期延长与用药量过大、体内蓄积有关；⑥精神症状多见于青少年患者，一般持续5～30分钟，最长可达数小时表现为幻觉、谵妄、兴奋、躁动或定向障碍等，静注咪达唑仑可缓解，预先使用咪达唑仑可预防精神症状的发生。
3.依托咪酯静脉麻醉
(1)适应证：①短小手术；②特殊检查：内镜、心脏电复律等。
(2)禁忌证：①免疫抑制、脓毒血症及紫质症及器官移植患者；②重症糖尿病和高钾血症。
(3)用法：单次静注0.2～0.4mg/kg，注射时间15～60秒，年老、体弱和危重患者药量酌减。
(4)注意事项及意外处理：①注射痛和局部静脉炎，预注芬太尼或利多卡因可减少疼痛；②肌震颤或肌阵挛，与药物总量和速度太快有关，静注小量氟哌利多或芬太尼可减少发生率；③防治术后恶心、呕吐。
4.硫喷妥钠静脉麻醉 (https://www.daowen.com)
(1)适应证：短小浅表手术或操作，如切口引流、骨折脱臼复位、血管造影、心脏电复律、烧伤换药等，以前也用于小儿基础麻醉。
(2)禁忌证：①饱胃患者；②严重心血管和呼吸系统疾病；③严重肝肾功能不全；④早产儿、新生儿，妊娠、分娩、剖宫产；⑤全身情况低下，如营养不良、严重贫血、低血浆蛋白、恶病质；酸中毒、水、电解质紊乱、严重糖尿病、高龄等；⑥涉及上、下呼吸道的操作，包括口、鼻、咽喉、气管及食管手术或操作；⑦肾上腺皮质功能不全，长期服用肾上腺皮质激素；⑧紫质症、先天性卟啉代谢紊乱。
(3)用法：①2.5%溶液，5ml/10秒注射，眼睑反射消失、眼球固定后开始手术操作，据患者反应追加2～3ml，青壮年总量＜1g。②控制抽搐、痉挛、局麻药中毒反应、破伤风、癫痫、高热惊厥等，2.5%溶液3～4ml静脉缓慢注射，效果不佳2分钟后可重复。
(4)注意事项及意外处理：①注药速度过快易引起呼吸、循环抑制，应立即给氧、静注麻黄碱10～30mg；②注药后前胸、颈、面等部位有时可出现红斑，一般很快消失；③有时出现肌张力亢进和肢体不自主活动、咳嗽、喷嚏、呃逆或喉痉挛，术前用吗啡和阿托品有预防作用；④喉痉挛严重者面罩吸氧，紧急时静注琥珀胆碱气管插管。⑤目前除控制惊厥外，临床已少用硫喷妥钠静脉麻醉。
5.靶控输注(TCI)静脉麻醉 根据药代动力学参数(有些药代参数也考虑了患者年龄、体重、体表面积、肝肾功能等协变量)的影响编程，计算对某一特定患者获得或维持某一目标浓度所需要的药物输注速度，并控制、驱动输液泵输注，以达到并维持相应麻醉药的血浆或效应器部位浓度，获得满意的临床麻醉状态，称为靶控输注。
(1)TCI的基本结构：根据不同药物的药代动力学特点和大量循证医学数据编制的、获得目标浓度并控制微量输注泵的计算机软件。通过相关的信息传递协议(例如RS232接口、连接线)等辅助装置，应用计算机控制的微量输注泵给予患者静脉药物。
(2)药物TCI浓度：95%患者入睡的丙泊酚浓度为5.4μg/ml，但不使用气管插管时，建议起始浓度为2～3μg/ml；联合用药(阿片类药、咪达唑仑等)时，丙泊酚靶浓度显著降低。
(3)TCI麻醉注意事项：①靶控浓度只是理论上的浓度，临床实测浓度与TCI系统预测浓度完全吻合是不可能的，可接受的实测-预测浓度误差是30%～40%；②理论上，只要药代学符合线性特点(即药物剂量加倍浓度亦加倍)，均可以选择靶控输注给药，但临床应用需谨慎。根据其药代学特点，芬太尼、硫喷妥纳不适合靶控输注，恒速输注瑞芬太尼达稳态时间很短，大部分情况下不需要靶控输注。③参考数据，实际应用根据合并用药及麻醉医生的经验设定初始浓度。④TCI给药开始阶段，存在药物超射现象，即短时间给予较大剂量药物以使患者快速达到血药浓度，但对于危重、体弱、老年患者，建议靶控输注开始时，采用浓度逐步递增的方法给药，以减少不良反应；⑤美国FDA尚未批准TCI临床应用，但在亚洲、欧洲等地可合法使用。
6.静脉麻醉药联合应用
(1)咪达唑仑＋芬太尼：咪达唑仑2～5mg(0.04～0.1mg/kg)缓慢静注，患者入睡后给予芬太尼25～75μg，有潜在呼吸抑制的危险。
(2)咪达唑仑＋瑞芬太尼：瑞芬太尼0.05～0.1μg/(kg.min)用于不插管静脉麻醉与咪达唑仑2～5mg联合应用可提供有效镇静和镇痛。咪达唑仑剂量依赖性增强瑞芬太尼的呼吸抑制作用。
(3)咪达唑仑＋氯胺酮：咪达唑仑0.1～0.5mg/kg静注，患者入睡后给氯胺酮0.25～0.5mg/kg。
(4)咪达唑仑＋丙泊酚＋阿片类：咪唑唑仑1～3mg＋丙泊酚0.5～1.0mg/kg负荷量，继以25～50μg/(kg·min)持续输注＋芬太尼负荷量1～2μg/kg，具体根据患者反应、循环和呼吸功能而定。
(5)丙泊酚＋氯胺酮：1%丙泊酚缓慢推注直至患者入睡，继以氯胺酮0.5～1mg/kg静脉注射，随后缓慢静注或持续输注丙泊酚维持麻醉状态。
7.监测
(1)呼吸：密切观察胸部活动度、呼吸频率、心前区听诊及储气囊的运动情况。
(2)氧合：常规使用脉搏血氧饱和度仪监测。
(3)循环：监测血压、心率和心电图。
(4)镇静水平：手术要求不同镇静水平。目前常用的镇静评分方法有White和Ramsay评分系统、镇静/警醒评分(OAA/S)。
(5)脑电图：双频指数(BIS)预测结果与OAA/S评分吻合相当好，可作为客观指标评价意识状态，防止镇静过度，帮助调整镇静催眠剂量。
(6)急救措施：建立静脉通路、给氧、吸引器、通气道、面罩、喉罩、呼吸囊、咽喉镜、气管内导管、心肺复苏药品等。
8.药物过量的拮抗
(1)常用拮抗药物：①氟马西尼：选择性拮抗苯二氮
受体。剂量0.1～0.2mg，最大1mg。对通气和心血管系统无不良影响。②纳洛酮：0.2～0.4mg(最大400μg)静脉注射可特异性拮抗阿片类产生的嗜睡、镇静和欣快反应。不推荐常规预防性应用。
(2)拮抗注意事项：①氟马西尼拮抗苯二氮
类药物时最常见的不良反应是头晕(2%～13%)和恶心(2%～12%)，拮抗时可发生“再镇静”，偶可诱发心律失常或癫痫/惊厥，有癫痫病史者避免使用。②纳洛酮的不良反应包括疼痛、高血压、肺水肿，甚至室性心动过速和室颤，因而嗜铬细胞瘤、嗜铬组织肿瘤或心功能受损患者应避免使用。