气管插管或放置喉罩的静脉麻醉
创伤较大的、时间较长的、需要应用肌松药的手术多需要在给予肌松药后，行气管插管或放置喉罩，并给予机械通气支持。此类麻醉也称为全凭静脉麻醉(TIVA)，和以上提及的小手术不同，由于此类手术往往刺激较大，故药物使用品种更多，剂量更大。因此需要更好地理解药物的作用原理和药物相互间的作用，以尽可能地减少药物的不良反应。
(一)麻醉诱导
麻醉诱导是气管插管或喉罩全身麻醉的开始，通过开放的静脉通路，顺序给予静脉药物，以使患者短时间内失去意识，肌肉松弛，对疼痛应激无反应。无论采用单次给药，连续给药还是TCI的给药模式，诱导都需要注意到：患者从清醒进入麻醉状态，生理条件会发生巨大的变化。
如果药物用量不足，可能产生肌松不完善、插管时有意识、应激反应强烈等不良事件；但给予药物过量，同样会时患者循环波动，引起相关但不良反应。同时，多个静脉麻醉药物联合使用，可以减少单一药物的不良反应，但不同药物的达峰时间各不相同，这就要求给药时机需要保证药物峰浓度出现在刺激最强的插管时刻，其后至切皮应激较小的情况下，循环也不会受到过大的抑制。表2-1给出一些静脉常用麻醉药物的峰效应分布容积和作用达峰时间。根据药物稳态分布容积可以大概计算出给予药的总量，达峰时间则可以指导插管时机。常用阿片类药物和肌松药的稳态分布容积和达峰时间可参考有关章节。麻醉医生在计划诱导方案时，需要结合镇静药、镇痛药和肌松药的达峰时间及药物药代药效学特点，以使患者循环和内环境平稳。
表2-1 药物达峰分布容积和作用达峰时间
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(二)麻醉维持
麻醉维持需要根据手术和患者的状态不同，调节连续输注或TCI给药的参数。相对于吸入麻醉药，静脉给药会有一定时间的延后效应，这需要麻醉医生实施静脉麻醉时可以预判相关的时机。
和麻醉诱导一样，全凭静脉麻醉维持目前多采用复合给药，如丙泊酚＋瑞芬太尼0.2～2.0pg/(kg·min)＋肌松药或丙泊酚＋阿芬太尼＋肌松药。
由于肌松药的作用，患者多处于制动状态，但药物给予不当时易引起术中知晓。除了改进用药方案外，有条件时进行镇静深度测定有助于减少术中知晓的发生。
手术结束前，很多医生会习惯性地提前停止药物输注，以期患者尽早苏醒拔管。但目前临床常使用的药物瑞芬太尼和丙泊酚停药后药物代谢很快，这就会造成患者切口闭合前醒来或转运途中苏醒，特别是瑞芬太尼快速代谢，若没有良好的镇痛措施，会使患者立即处于剧痛中，影响患者术后恢复质量。针对这一情况，临床上可以提前15分钟使用镇痛泵或术毕前20～40分钟，给予小剂量阿片类药物或NSAIDs药物；或采用逐步降低镇静镇痛药浓度，维持在最低镇静镇痛水平，转运后停药。
(闫庆福)