非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的麻醉
心脏瓣膜病变是心脏病中最常见的一种疾病，目前其治疗方式主要依靠外科手术治疗。尽管传统的心脏瓣膜置换手术技术已经相当成熟，但许多伴有严重合并症的老年患者因不能耐受手术而无法得到有效治疗，严重影响其生活质量。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术是一种最新的心脏瓣膜微创手术方式，该手术避免了开胸、体外循环、主动脉夹闭、心脏停搏等创伤性操作，使上述不能耐受手术的老年患者同样能进行换瓣手术治疗，同时还显著缩短住院时间，有效改善其生活质量。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术通过心尖部或股动脉入径，经导管系统将生物瓣膜输送到病变部位，然后利用球囊扩张压迫进行瓣膜置换的一种微创手术。该手术方式可以行三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、主动脉瓣的瓣膜置换手术，但目前临床上主要用于主动脉瓣的置换。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术是一种相当复杂的手术，需要麻醉医师、介入医生、手术室护士、心脏超声科医生等跨学科人员的密切配合。
(一)非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的手术方式
非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术应于杂交手术室[备有数字减影血管造影设备(DSA)的传统心脏手术室]内进行。手术入径及输送装置的选择取决于股动脉的粗细与迂曲情况、主动脉弓是否有粥样硬化、心尖部是否有动脉瘤、心包是否有病变等。股动脉入径可以避免开胸及左室心尖部操作对血流动力学的影响，心尖部入径则可避免外周血管和主动脉并发症(如动脉夹层等)，同时有利于术中瓣膜的定位和准确释放。术前于左侧股动脉插管用于连续监测血流动力学指标，左侧股静脉插管放置右室起搏导线，并连接体外起搏器。股动、静脉分别行左、右心导管检查明确主动脉瓣环直径及倾斜度，必要时经股动、静脉还可行体外循环。目前应用于临床的导管内置换的心脏瓣膜主要有爱德华公司的23＃和26＃主动脉生物瓣。生物瓣膜直径23mm/26mm，长14mm/16mm，3个瓣叶根部固定于双正弦波的不锈钢支架上，瓣膜沿双正弦波形收拢后贴合于扩装球囊上，球囊连接24F或26F的瓣膜输送系统。一旦球囊打开，不锈钢支架扩张，主动脉生物瓣将永久性释放于主动脉瓣环处。由于非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术使用的爱德华主动脉生物瓣是非自膨胀支架，因此主动脉根部扩张症的患者是非体外循环下经皮导管内主动脉瓣膜置换术的绝对禁忌证。
1.经股动脉非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术 于右侧股动脉处穿刺置入12F血管鞘，导引钢丝及20～23mm尖端球囊导管经血管鞘进入动脉，在TEE和X线透视的引导下到达主动脉瓣环处后，体外起搏器经右室起搏导线起搏心跳至200次/分以上，直至心脏无射血、动脉波形消失，即刻于主动脉瓣环处扩张球囊约10秒，同时关闭呼吸机以去除呼吸对心脏显影的影响及减少球囊扩张主动脉瓣时的移位。预扩张完成后，立即终止体外起搏、恢复通气，并恢复血流动力学的稳定。经TEE和主动脉根部造影再次测量主动脉瓣环直径及倾斜度。随后，右侧股动脉以24F或26F鞘置换12F鞘，经鞘管将主动脉生物瓣输送系统沿导引钢丝在X线透视的引导下输送至主动脉瓣环处，再次快速体外起搏、呼吸暂停、心脏停止射血后，扩张主动脉生物瓣膜球囊10～15秒将瓣膜支架紧密贴合于主动脉瓣环处。术毕，即刻恢复呼吸、停止起搏，恢复血流动力学。最后以TEE评价主动脉瓣位置是否良好、是否存在主动脉瓣反流及瓣周漏及心室收缩功能是否良好等。
2.经心尖部非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术 于左侧第5肋间做一10cm左右小切口，打开心包，充分暴露左室心尖部。于心室表面放置起搏导线，左室心尖部行荷包缝合。于荷包处置入穿刺针及导引钢丝，在X线透视和TEE引导下，将导引钢丝通过左心室、主动脉瓣置入降主动脉。沿导引钢丝置入16F血管鞘于左室流出道，经鞘管置入尖端球囊导管预扩张后置入主动脉生物瓣，方法同上。
(二)非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的麻醉管理
1.术前准备 完善各项相关生化指标及血流动力学等检查。术前常规行主动脉弓、双侧股动脉及髂动脉血管超声检查，明确有无动脉粥样硬化斑块及血管扭曲；行心脏彩色多普勒超声检查，明确有无室壁瘤及心包病变，有助于手术入径的选择。术前常规给予阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg口服。术前常规准备肝素5000U，于主动脉生物瓣释放前维持激活凝血时间(ACT)＞250秒。麻醉诱导前常规留置16G静脉针，局部麻醉下行桡动脉穿刺。术中需诱发快速型室性心律失常导致低血压，术前常规准备强心药物、血管活性药物、抗心律失常药物及除颤仪。术前还需充分的水化治疗特别是对已明确肾功能不全的老年患者，以防术中对比剂对肾功能的损害。
2.全身麻醉 由于行非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的患者多数为伴有严重并发症不能耐受传统换瓣手术的老年患者，因此许多国外医疗中心选用局部区域阻滞麻醉联合深度镇静以避免全身麻醉术后的并发症，但往往不能提供良好的手术需求。患者的体动往往造成术中瓣膜释放位置的漂移；由于周围手术环境条件的限制不能及时有效地处理堵塞气道；一旦导管内换瓣手术失败行体外循环，局部区域阻滞麻醉无法满足体外循环的需要；特别是在局部区域阻滞麻醉下，无法行TEE监测，而持续TEE监测在整个手术过程中至关重要。因此，非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术首选气管插管的全身麻醉。全身麻醉诱导和维持同主动脉腔内隔绝术。
手术过程中，球囊预扩张和瓣膜支架扩张前都需要诱发快速型室性心动过速，停止左室射血，以保证球囊预扩张和瓣膜的准确定位、释放，术毕需迅速恢复血流动力学并维持稳定。对于术前心功能严重受损或者心力衰竭的患者往往需要使用强心药物和血管活性药物恢复血压，抗心律失常药物或者电除颤恢复心律，偶有患者需体外循环并行辅助恢复心功能。儿茶酚胺类药物(如肾上腺素等)对于左室肥厚的患者往往会加重其低血压，因此需慎重使用。术中可在TEE的指导下使用相关血管活性药物。术后TEE多提示主动脉瓣瓣周漏，但主动脉生物瓣会随温度的升高而自行重塑，主动脉瓣瓣周漏会在术后24～48小时后自行修复。(https://www.daowen.com)
3.术后监护 手术完成后即可拔除气管导管，回重症监护室。经股动脉非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的伤口很小，术后口服镇痛药物即可。而经心尖部非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的伤口相对较大，术后肋间神经阻滞复合镇痛泵镇痛即可。
非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术麻醉的关键在于：①在麻醉诱导时应尽量降低冠状动脉灌注压及避免心动过速。②在诱导快速型室性心律失常时应尽量维持体循环灌注压。③在行主动脉瓣膜释放时需严格抑制心脏射血防止主动脉瓣漂移，同时防止呼吸伪影影响心脏显影。
4.术中TEE监测 所有非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的患者术中均需全程TEE监测。麻醉诱导插管后即可放置食管超声探头，术前TEE全面评价基础心功能及有无二尖瓣、三尖瓣反流、升主动脉及主动脉弓有无动脉粥样硬化斑块，并明确临床诊断。一旦发现升主动脉或主动脉弓有动脉粥样硬化斑块，应尽量避免粗导管在主动脉中的操作，以防斑块破裂形成动脉夹层，以选择心尖部入径为宜。超声探头于食管中段主动脉长轴面测量主动脉瓣环、左室流出道及主动脉根部直径，明确主动脉生物瓣型号及手术的可行性。主动脉瓣环直径必须在18～21mm或22～25mm，才能使用爱德华23＃或26＃生物瓣膜进行导管内主动脉换瓣术。
在诱导快速型室性心动过速过程中，TEE还能协同动脉波形共同判断心室收缩力是否消失及左室射血是否停止。
主动脉生物瓣的正常功能有赖于瓣膜释放时的正确定位，尽管X线透视是主动脉瓣于主动脉瓣环处定位的主要依据，但主动脉瓣长轴切面的TEE监测却仍具有重要意义。主动脉瓣释放时，主动脉生物瓣支架近端应在主动脉窦水平左右，支架远端一半以上应当位于心室面，使主动脉生物瓣与主动脉瓣环在同一直线上。但在X线透视定位时，TEE探头应退到食管上段，以免其伪影影响X线透视下主动脉瓣的定位。
尽管二尖瓣环与主动脉瓣环之间有瓣环纤维紧密连接，但主动脉瓣环水平的人工生物瓣释放并不影响二尖瓣的生物功能。事实上，通过适当改变释放时主动脉生物瓣的位置能有效降低左室收缩末压力和容积，从而有效改善二尖瓣反流、减轻左室流出道梗阻、增加左室射血分数以及改善心脏充盈。
TEE监测在非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术中具有重要意义，TEE不仅能实时监测心脏收缩/舒张功能，还能指导术中容量填充和血管活性药物的使用。
(彭 粤)