心脏导管检查与治疗的麻醉
(一)左、右心导管检查的麻醉
经动脉或静脉放置导管到心脏或大血管可以检查心室功能，瓣膜、心脏及肺血管的解剖，检查心室内的压力和血管的结构。右心导管检查主要用于诊断先天性心脏病，左心导管检查主要用于诊断后天获得性心脏病和大血管病变，多需要同时进行造影检查。此外，在不同部位取血样分析氧饱和度可以判断异常分流的位置。尽管心脏超声检查可以了解很多情况，但对于诊断复杂的心脏解剖异常，心导管检查仍然是“金标准”。由于在检查中要进行多种测量和反复抽取血样，又不可能在同一时间内完成，为了保证对血流动力学和分流计算的准确性，在检查过程中必须保持呼吸和心血管状态的相对稳定，动脉血氧分压和二氧化碳分压必须保持正常，所以麻醉平稳和方法一致就尤为重要，使心脏科医师无需考虑不同麻醉方法对诊断数据的影响。这种一致性的要求使麻醉的处理较为困难。
1.小儿左、右心导管检查 为保证小儿心导管检查诊断的准确性，必须维持呼吸、循环在相对稳定的状态。为避免PaO2过高或者PaCO2过低从而引起肺动脉痉挛，可行机械通气控制呼吸，必要时可使用前列腺素E1预防。儿童能够耐受创伤性操作的镇静深度常容易发生呼吸抑制，所以儿童心导管检查常需全身麻醉并行机械通气。机械通气本身对心导管检查的准确性无明显影响，分钟通气量和呼吸频率可以根据动脉血气分析结果设定，然后根据ETCO2进行调节，机械通气还可以避免PaCO2升高，减少对诊断准确性的影响。
除常规监测外，小儿心导管检查麻醉还应进行血气分析，监测代谢性酸中毒情况，对病情严重的患儿，即使是轻度的代谢性酸中毒也需进行处理，可能还需使用正性肌力药物。术中镇痛、镇静或全身麻醉的深浅必须恰当，既要预防心动过速、高血压和心功能改变，又要避免分流量增大、高碳酸血症和低碳酸血症。过度心肌抑制、前后负荷改变、液体平衡改变或过度刺激均可导致分流量增大影响诊断的准确性。氯胺酮会增加全身氧耗，但不会影响诊断的准确性，婴儿较常使用。
小儿尤其在全身麻醉时常见低体温，操作期间需要注意保温，吸入气体也应加温湿化，可使用保温毯或加温装置，监测直肠温度。新生儿可能会发生低钙血症和低血糖。小儿对失血的耐受性低于成人，应严密监测血细胞比容，并对贫血进行适当的治疗。严重发绀的患者红细胞增多，应充分补充液体，以减少对比剂造成血液高渗和微栓塞的发生。
2.成人左、右心导管检查 成人心导管检查经常同时进行冠状动脉造影。右心导管经过静脉系统到达右心和肺循环，冠状动脉造影经过动脉系统到达冠状动脉时也到达了左心，即体循环。检查通常在局部麻醉下进行，但适当镇静和镇痛对患者有益，为此常用药物有芬太尼和咪达唑仑，有时加用丙泊酚。
由于导管要放置到心腔内，在检查中经常发生室性或室上性心律失常，应监测心律并及时处理心肌缺血和心律失常。一般心律失常持续时间短，无血流动力学的显著改变，但因心肌缺血或应用对比剂后继发的室性心律失常或心室颤动常持续时间较长，影响血流动力学状态，需即刻用药物控制。需备用除颤器和心肺复苏药物、氧源、硝酸甘油、血管活性药物等。
心导管检查中可以给氧，但检查肺循环血流动力学时，必须保持血气在正常范围。
3.左、右心导管检查的常见并发症 左、右心导管检查的并发症包括心律失常、血管穿刺部位出血、导管造成心腔或大血管穿孔、血管断裂或血肿形成以及栓塞。
心律失常是最常见的并发症，常与导管尖端的位置有关，撤回导管心律失常即可消失，偶尔需要静脉用药或电复律终止心律失常，也可见到二至三度房室传导阻滞及窦性心动过缓，需用阿托品治疗。严重的心动过缓影响血流动力学者需安装临时起搏器。
心脏压塞有特征性的血流动力学改变，透视可见下纵隔增宽、心脏运动减弱，心脏超声检查可以确诊，而且能指导心包穿刺。心包穿刺引流导管对心脏的机械刺激会引发室上性或室性心律失常，危重病患者难以耐受，部分患者需要紧急进行外科手术。
(二)冠状动脉造影和支架术的麻醉(https://www.daowen.com)
1.冠状动脉造影术的麻醉 注射对比剂使冠状动脉在放射条件下显影，从而确定冠状动脉解剖关系和通畅程度，判断是否存在冠状动脉狭窄以及狭窄的位置，是否存在冠状动脉痉挛。术中可经静脉给予心血管药物和镇静、镇痛药物，穿刺前局部阻滞可减少患者痛苦；鼻导管供氧，以保证充分的氧合；发生心肌缺血时，舌下含服或静脉给予硝酸甘油；进行标准监护，换能器可以直接接到动脉导管监测动脉压，严密观察患者，及时发现心绞痛或心力衰竭。
2.冠状动脉介入治疗的麻醉 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是指经冠状动脉造影定位狭窄后，使用头端带有球囊的导管穿过冠状动脉的狭窄处，用球囊扩张狭窄部位，并置入支架使冠状动脉狭窄基本恢复正常解剖和血供的一种微创治疗冠心病的方法。目前，PCI已广泛应用于临床医疗中。在PCI球囊扩张时会发生短暂的冠状动脉阻塞，需要麻醉医师严密监测患者的血流动力学状态。这种短暂的心肌缺血限制了PCI操作中治疗冠状动脉狭窄的数目，一般一次只能治疗一到两支冠状动脉病变。PCI还可以通过冠状动脉导管对粥样斑块进行切削或者使用激光切除粥样斑块。
室性心律失常可发生于缺血期或冠状动脉扩张后再灌注期间。室性期前收缩和阵发性室性心动过速影响血流动力学，应首选利多卡因治疗，更严重的心律失常要在全身麻醉下行心脏电复律；冠状动脉破裂可导致心包内出血和心脏压塞，心脏压塞需紧急行心包穿刺或手术止血。
冠状动脉闭塞是罕见的PCI并发症，是由于冠状动脉撕裂、动脉内栓塞或内皮功能障碍引起冠状动脉痉挛所致。经冠状动脉注射硝酸甘油200μg后常可减轻冠状动脉痉挛；多次操作后可能造成冠状动脉血栓形成，可预先使用肝素防止血栓形成；一旦血栓形成，在冠状动脉内注射溶栓药尿激酶可使血栓溶解，但溶栓治疗后可导致出血。
行急诊手术的患者可能有心绞痛和心律失常，需给予正性肌力药和气管内插管，主动脉内球囊反搏对患者有利，硝酸甘油可增加冠状动脉侧支的血流和减少前负荷，导管若能通过狭窄部分，就可在该部位放置支架，使闭塞血管恢复正常的血液供应。
经皮冠状动脉球囊扩张术(PTCA)和冠状动脉粥样斑块切除术的早期效果非常好，但扩张后冠状动脉的再狭窄率高达30%～40%，部分原因是冠状动脉内皮功能紊乱。现在用冠状动脉内支架保持血管通畅的治疗病例越来越多，在PTCA或冠状动脉粥样斑块切除时将支架放在狭窄部位，特别是药物洗脱支架，使远期再狭窄发生率显著降低。麻醉的处理与PCI时相同。
对急性心肌梗死的患者行溶栓治疗有效，也可在PCI治疗后恢复心肌的血供；而治疗必须在心肌梗死后的6～12小时内进行，但患者循环很不稳定，饱胃患者有误吸的可能，对焦虑、疼痛或呼吸困难而不能耐受局部麻醉手术者可选用全身麻醉。
对于会导致严重心肌缺血的冠状动脉主干狭窄进行PCI治疗时，体外循环能保证血流动力学稳定。体外循环是在全身麻醉和肝素化后，经股动脉和股静脉插管进行，监护与一般体外循环时相同，如病情允许，要尽早拔除气管导管。麻醉方法的选择要保证血流动力学稳定和早期拔管。
(三)球囊瓣膜扩张术
用球囊导管扩张狭窄的心瓣膜或大血管瓣膜，可用于先天性肺动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄和主动脉缩窄，还可用来改善三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣和二尖瓣的狭窄，常用于外科手术危险性高的患者。进行球囊扩张时，循环被阻断，会导致严重的低血压，由于患者病情比较严重，球囊扩张术后不能立即恢复，可能需要使用正性肌力药和抗心律失常药静脉输液改善前负荷。并发症与心导管检查相同，还可能发生心脏瓣膜功能不全。
在行主动脉瓣扩张术时，需要准备两条静脉通路，其他瓣膜手术一条静脉通路即可。如果患者的血流动力学不稳定，扩张的球囊需立即放气。在球囊充气时，可能会导致对迷走神经的刺激，引起迷走反射，需用阿托品治疗。