特殊类型手术麻醉
(一)胸壁手术
包括胸壁畸形(漏斗胸、鸡胸等)、感染、结核、肿瘤、创伤和肋骨等手术，乳房手术也属胸壁手术范围。胸壁手术部位虽在胸腔外，但常由于病变或手术而进入胸腔，可发生气胸而造成呼吸循环紊乱，麻醉时应考虑发生气胸的可能性。
1.胸壁肿瘤手术麻醉 胸壁肿瘤小手术可在局麻下进行手术切除，较大手术如肋软骨瘤切除可在硬膜外阻滞或气管内插管全麻下进行。
2.乳房肿瘤手术麻醉 应依据患者手术类型、体质、体型、对麻醉舒适度的要求等因素综合考虑，可选择局麻、硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞和全身麻醉。
(二)支气管胸膜瘘手术
支气管胸膜瘘是指支气管与胸膜腔之间发生异常交通，常见原因有：①肺脓肿、肺大疱等肺实质破裂入胸膜腔；②支气管肺癌侵蚀支气管；③肺切除术后支气管残端裂开。
1.麻醉方法 全身麻醉，且要有良好的肺隔离来保护健侧肺。
2.瘘口评估 围术期正压通气时，气体可经由瘘口泄漏，一方面导致张力性气胸，另一方面导致健侧肺通气不足。
(1)通过引流管观察引流瓶中的气泡是间歇性的还是持续性的。若为间断的气泡，往往提示瘘口小。反之，提示瘘口较大。
(2)吸入和呼出潮气量的差值进行测定。
3.肺隔离 最安全的方法是清醒状态自主呼吸下插入DLT直至肺隔离成功，良好的表面麻醉和患者的配合非常重要。其次是诱导和插管过程中一直保留自主呼吸，直至健侧肺被安全隔离。纤支镜定位前充分吸引脓液，通气设定应限制气道压力，减少漏气，必要时选用高频通气。
(三)肺大疱手术
肺大疱系由肺组织结构不良，肺泡结构组织缺失，造成肺实质内出现充气薄壁区域。肺大疱手术麻醉要点：
1.与支气管胸膜瘘麻醉接近，不推荐常规术前应用胸腔引流。
2.健侧肺被安全隔离前最佳选择是保留自主呼吸，若不能，需使用小潮气量、低气道压正压通气(气道压力不宜超过20cmH2O)，直至肺隔离成功。
3.麻醉诱导期间一旦循环异常波动，警惕张力性气胸发生可能。
4.既往多次手术患者，胸腔往往粘连严重，剥离时出血较多，注意监测容量变化，必要时输血治疗。
(四)肺减容手术
20世纪50年代首次提出这一手术概念，20世纪90年代获得广泛认同。接受肺减容术的患者往往肺功能重度减退，活动能力明显受限，内科保守治疗无效，可作为肺移植的过渡阶段或作为肺移植的替代治疗方法。肺减容手术麻醉要点：
1.麻醉方法 以全身麻醉为主，联合使用硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞麻醉，减少静脉用药量，早期清醒拔管。可选用吸入麻醉药物改善气道反应性。
2.麻醉管理 该类患者内源性PEEP较高，OLV时通气参数的设定应避免肺组织过度膨胀，最佳通气模式以通气侧肺潮气量6ml/kg左右为佳。可选用容许性高碳酸血症通气治疗，通过机械通气给氧，能够在存在高二氧化碳分压的情况下校正低氧血症，而不会发生呼吸衰竭。
3.麻醉监测 术中应监测BP、HR、ECG、SpO2、PETCO2、IBP、CVP等，对心肺功能差者可插入Swan-Ganz导管持续监测肺动脉压、右房压和心输出量。术中可多次进行血气分析，以早期发现低氧血症并采取措施。(https://www.daowen.com)
(五)气管支气管手术
气管切除及重建术常见病因为气管肿瘤、气管外伤(尤其是既往气管插管后气道狭窄)及先天畸形等多种原因导致的气道阻塞。该类手术患者往往存在通气功能障碍、低氧血症，甚至合并心功能不全，因此麻醉风险高，具有较高的挑战性。
1.麻醉前评估 完善的术前评估非常重要，X线、CT、支气管镜检查、气道重建三维影像等是非常必要的检查，气管病变的位置、范围、性质是决定麻醉方案的重要依据。
2.麻醉实施
(1)麻醉准备：常需一个麻醉团队完成，全面负责术前的评估、方案的制订、麻醉的具体实施。积极与手术医生沟通，共同参与术前的讨论。麻醉诱导期间外科医生应随时备好气管切开。
(2)麻醉要点：①不论采用任何麻醉方法，维持气道安全是最核心的内容，关键在于尽快重建通畅的气道。②术前镇静药物的选择以不抑制患者自主呼吸和保留气道反射为原则。③气道狭窄部位的不同决定了麻醉方案的不同。
若狭窄位置较高且估计气管导管无法通过，最安全的方法是在局麻下颈部气管切开。如气道阻塞进一步加剧又不能迅速解除时，应立即开胸切开狭窄远端气管或支气管，并经手术野插入无菌气管导管，连接无菌呼吸回路行机械通气。
若狭窄部位较低接近隆突，可考虑将气管导管定位于狭窄上方，最好在保留自主呼吸下开胸。
经插入的细气管导管行高频喷射通气也可维持氧合直至手术医生在台上切开气道，但需要注意的是若狭窄严重喷射通气可造成气压伤，且气体排出不畅，更危险的是血液、气道分泌物无法有效排出，造成进一步的通气困难。
最困难的情况是病变累及范围大，如上方法均无效时应准备体外循环下手术。
(3)气管导管型号选择：根据术前评估结果选择气管插管的型号，再次评估气管插管是否可以和是否需要通过病变。气道梗阻程度小于管腔1/2(非外压性)时，一般采用稍细气管导管(ID6.5)即可通过狭窄部位，麻醉方案可采用常规快速诱导。
但要警惕两点：一是若气道肿瘤带蒂样不稳定的话气管导管越过狭窄处有瘤体破裂或脱落风险；二是在给肌松药物之前要保证无面罩通气困难。
(4)麻醉方法：①轻、中度气道梗阻时，可用吸入麻醉诱导，避免用肌松药，这样一方面可保留自主呼吸或可迅速恢复自主呼吸，另一方面可尝试喉镜暴露并试插管，如能保证呼吸道通畅(气管空间足够大或气管插管已经通过了狭窄区)可给予镇静、镇痛及肌松药。②严重气道阻塞、不能平卧、氧依赖，且对于麻醉、肌松后，气道进一步内阻外压的情况无法估测、潜在完全不能通气、威胁生命的危险情况时，有两种选择：一是应用硬质气管镜，在局部麻醉下，进行气道内处理(扩张、烧灼等)，先将气管内径扩张至5mm以上便于通气，再实施全身麻醉；二是如果无硬质气管镜的条件，则宜选择在体外循环下施行手术，以提高手术的安全性。
3.手术结束 大部分患者需要保持颈部屈曲位以减少缝合线的张力，促进吻合口愈合。目前主张气管手术后早期拔管，但拔管前要保证患者清醒，配合良好，自主呼吸稳定，保护性反射恢复，气道清理干净。拔管时需备齐再次插管工具，但拔管后再次插管具有挑战性，应尽量避免。
(六)纵隔肿瘤手术的麻醉
纵隔分上、下、前、中、后五部分，上纵隔有甲状腺瘤、胸腺瘤，前纵隔易发生畸胎瘤和囊肿，中纵隔有支气管囊肿，心包囊肿、淋巴肉瘤等，后纵隔多为神经源性肿瘤。麻醉要点：
1.纵隔肿瘤可压迫主气道、肺动脉干、心房和上腔静脉等，尤其是前纵隔及上纵隔肿瘤患者呼吸道阻塞是最常见和最可怕的并发症。
2.气管支气管受压通常发生在所插入气管内导管尖端远处，一旦塌陷，可迅速造成通气困难导致气道危象，而且尝试将气管内导管强行通过远端狭窄处往往是非常困难的。
3.术前评估应根据气管受压程度，准备不同型号的导管。其麻醉要点与气道重建术麻醉类似，可在自主呼吸下吸入七氟烷麻醉诱导，充分做好气道表面麻醉，充分吸氧后气管插管，必须使气管导管插过受压气管部位。如压迫导致一侧支气管受压，可选用双腔支气管导管，将导管插入对侧。
4.气管插管后气管或大血管受压仍较严重时，应尽快开胸，手术医师将瘤体托起，以减轻压迫症状。
(肖晨阳)