常见泌尿外科手术的麻醉
(一)内镜检查麻醉
内镜检查用于诊断或治疗泌尿道疾病，如血尿、结石、损伤、梗阻、肿瘤等，内镜手术主要治疗前列腺增生肥大及膀胱肿瘤等。
1.表面麻醉 大多数患者可在2%～4%利多卡因或0.5%～1%丁卡因表面麻醉行检查术。
2.椎管内麻醉 应用小剂量低平面蛛网膜下腔阻滞，不但能满足手术和体位的要求，而且对生理功能影响轻微。
(二)经尿道前列腺增生电切术麻醉
1.麻醉要求
(1)TURP大多为老年患者，应按老年患者麻醉要求处理。
(2)TURP的麻醉要求是术时无痛和尿道、膀胱松弛。低位椎管内麻醉能完全满足其要求，使膀胱松弛容积增大，防止膀胱痉挛，改善手术视野，同时清醒患者能及时发现TURP综合征的症状和体征。全麻患者常用喉罩通气，必须有适当深度麻醉，以避免咳嗽或体动造成膀胱或前列腺穿孔。
2.并发症及其防治
(1)TURP综合征：大量非电解质灌洗液吸收时使血容量剧增，导致左心衰竭，血液稀释引起低钠血症，使渗透压下降致肺水肿。当血钠＜125mmol/L时，水分进入脑细胞出现不同程度的脑水肿。膀胱持续灌洗以达到尿道扩张和清除膀胱内积血保持术野清晰。理想的灌洗液是：视线满意，与血浆等渗，不产生溶血反应，无离子化导电作用，吸收后无毒性，代谢排泄快等。常用的灌洗液有：①4%～5%葡萄糖；②5%甘露醇或3%山梨醇；③1.5%甘氨酸；④Cytol溶液(0.54%甘露醇＋2.7%山梨醇)；⑤蒸馏水。灌洗液进入体循环的三个途径：①前列腺创面上开放的静脉系统；②切除前列腺组织的包膜层；③前列腺包膜或膀胱穿孔处。灌洗液吸收量达10～30ml/min。影响灌洗液进入体循环的速度主要有下列因素：①静脉系统开放的数量，尤其是静脉丛被切开时以及包膜穿孔时；②膀胱灌洗的压力，液柱高度不应高出患者70cm；③手术时切除前列腺组织的量；④外科医师经验和技术。
临床表现为清醒患者头痛、头晕和呼吸短促，继而可出现吐白色或粉红色泡沫痰，颈外静脉怒张，双肺湿啰音、恶心呕吐、视力障碍或意识模糊，进一步发展为昏睡、昏迷、抽搐、心血管虚脱甚至死亡。全麻患者症状不明显，如出现无法解释的血压升高或降低，严重心动过缓，心电图改变有QRS波群增宽，ST段抬高，室性期前收缩或室性心动过速。
预防和监测包括：①低压持续灌洗，尽量缩短手术时间；②术中必须加强监测。除常规监测BP、ECG、SpO2、CVP外，对手术时间长的患者，定时监测电解质、血浆渗透压、血糖、血细胞比容、体温、凝血功能。CVP监测可早期发现血容量增加；③术中每30分钟监测电解质，及时补充Na＋；④用5%葡萄糖液作灌洗液，术中定时监测血糖，当血糖升高时提示灌洗液吸收，可早期诊断TURP综合征；⑤密切观察患者，注意胸闷、咳嗽、呼吸以及颈外静脉充盈等，预防性应用利尿剂。
治疗原则：①告知手术医师；②尽快停止手术操作；③充分供氧维持呼吸；④利尿、强心；⑤纠正低钠血症，常用5% NaCl5ml/kg；⑥纠正酸碱平衡；⑦预防脑水肿，应用渗透性利尿剂和激素。
(2)TURP出血：由于应用大量灌洗液而导致术中出血量难于估计。出血量取决于：①前列腺大小；②前列腺组织内血管损伤的程度；③手术时间长短；④外科医师技术；⑤术中促使前列腺组织释放尿激酶，活化纤维蛋白溶酶，而发生纤溶；⑥肾功能不全可伴发血小板功能异常。因此整个手术过程要严密观察其出血情况，并予相应处理，如输液、输血，应用止血药、抗纤溶药和输血小板。必要时监测DIC指标。
(3)膀胱穿孔：手术中有可能致膀胱穿孔，一旦膀胱穿孔，灌洗液可通过穿孔处外溢。常见有三个部位：①腹腔，临床特征出现肩胛部疼痛及腹痛；②腹膜外，出现恶心，腹肌紧张，腹痛；⑧前列腺周围，系由于前列腺包膜穿破，有耻骨上疼痛及下腹紧张。大穿孔使大量低电解质液进入腹腔，会导致心动过速、低血压及休克症状。全麻时患者无主诉，应随时观察腹部体征，做出早期诊断。
处理：穿孔较小，且液体吸收不多，多不伴有严重出血，故不作特殊处理，但应尽快完成手术，严密止血，注意灌注压力不宜过大。大穿孔时停止手术，并严密止血，置入导尿管，用气囊牵拉、压迫。适当应用利尿剂预防TURP综合征。
(4)低温：原因：①老年患者体温调节功能低下；②环境温度低，尤其在冬天；③应用大量室温灌洗液。低温对老年患者生理影响大，应做好保温措施：①室温保持在22～24℃；②术中常规监测体温；③灌洗液加温；④缩短手术时间。
3.TURP外科新技术
(1)双极TURP：双极电凝TURP术在切除患者前列腺增生组织是形成一个循环的电流圈，由于这种设备的内镜上含有流入和流出两个电极，电流流动在两个电极之间，因此可防止电流通过患者机体。该系统的优点是可以使用含电解质的溶液如生理盐水作为膀胱灌洗液。其发生低钠血症以及TURP综合征的几率较单极TURP低。
(2)激光TURP：激光TURP术在前列腺的组织切除中形成一个薄层凝血区域，其可防止过量出血和膀胱灌洗液吸收入血。因薄层区域可封闭打开的前列腺静脉，因此，膀胱灌洗吸收入血的量和出血可降至最低。在服用抗凝治疗的患者，激光TURP更适合。
(三)经尿道前列腺电汽化术麻醉
经尿道前列腺电汽化术(TVP)是治疗前列腺增生的新手术，在TURP的基础上改良为滚动汽化电极接触前列腺组织迅速加热致汽化温度(＞100℃)，致使组织汽化。同时产生汽化层下凝固层，阻止灌洗液吸收。TVP手术已在国内广泛应用，与TURP比较有以下优点：①手术时间短；②术中术后出血少；③灌洗液吸收少且很少发生TURP综合征；④留置导尿管时间短；⑤术后不需膀胱冲洗，住院时间短，费用低。
TVP手术在理论上限制灌洗液的吸收，不发生TURP综合征，但仍有可能发生TURP综合征。其原因为：①灌洗液冲洗压力过高和过大；②汽化凝固层仍不能完全阻止灌洗液吸收；③前列腺过大时与电切术联合应用；④可能经前列腺周围组织和腹膜后间隙吸收入血液循环；⑤前列腺包膜破裂时可大量吸收灌洗液。因此麻醉处理原则应与TURP相同。
(四)经尿道膀胱肿瘤电切术麻醉
膀胱肿瘤电切术的麻醉方法同TURP手术，但如肿瘤生长在膀胱侧面，由于电切时刺激大腿内收肌引起强力收缩，可造成膀胱穿孔，因此要作闭孔神经阻滞。
阻滞方法：闭孔神经来自L2～4脊神经的腹支，腰丛的一个组成部分，在骶髂关节水平上，处于腰大肌的内侧缘。穿刺时摸清耻骨结节，在结节的外侧1cm和下1cm为穿刺点，患者平卧，双腿分开，消毒后用长8cm穿刺针与皮肤垂直缓慢进针，直至针尖接触到耻骨下支的上部骨板，然后改变针的穿刺方向，向外侧，微向上及向后的方向，与皮肤呈80°角，与耻骨上支平行，缓慢推进，保持针尖始终与耻骨上支的内下面接触，直至针尖与骨板脱离接触，此时针尖已进入闭孔管。不一定有麻电样的异感，抽吸试验阴性，即可注射局麻药1.5%～2%利多卡因10ml。阻滞成功的表现是大腿内收作用减弱，大腿外旋功能消失，不能和另一腿交叉，以及大腿内侧一小区域的皮肤麻木。注射时注意局麻药进入血管或膀胱。
(五)经腹前列腺切除术麻醉
1.经腹前列腺切除术的指征为前列腺肥大＞60g或前列腺癌。(https://www.daowen.com)
2.老年患者合并多种夹杂症，少数患者肾功能不全甚至发生尿毒症，麻醉前认真评估和准备。
3.近年来由于前列腺手术技术改进，术中大量出血已罕见，失血应采取以下措施：①术前应检查凝血功能和纠正贫血；②术中正确估计出血量，并注意及时补充；③血红蛋白在100g/L、血清白蛋白在30g/L及血细胞比容在30%以上者，可应用自体输血和血液稀释；④输鲜血和给予止血药物。
4.注意保暖，输液输血加温。
(六)肾脏切除术麻醉
1.肾良恶性肿瘤、多囊肾、多发性结石、肾损伤和肾严重感染等患者需行肾切除术。
2.手术常取侧卧位(侧后腹膜经路)，侧卧位时使用腰桥，可引起：①腔静脉压迫致低血压；②膈肌活动受限，影响呼吸功能。
3.麻醉方法，硬膜外阻滞，全麻或二者联合应用。
4.维持正常动脉血压和肾灌注压，确保健侧肾血流量，可用多巴胺1～3μg/(kg·min)。及时补液输血维持有效血容量和尿量，避免缺氧。
5.胸膜损伤，手术分离肾上极时可造成胸膜损伤，发生气胸，清醒患者有咳嗽、胸闷、呼吸困难、SpO2下降，严重者循环功能障碍，全麻患者气道压升高，SpO2降低。紧急处理于吸气相作胸膜修补术，严重者须放胸腔引流管。
6.癌栓脱落：肾癌切除应警惕癌栓脱落引起肺栓塞。尤其是瘤肿侵蚀肾静脉，甚至下腔静脉，静脉内血栓形成，手术操作致使血栓脱落而造成栓塞。术前已知有肾静脉血栓形成，应提高警惕。如累及下腔静脉需切开下腔静脉取栓时，应在低温体外循环下进行，必要时实施深低温停循环(15℃)，以保护脑及重要脏器功能。
(七)膀胱全切除回肠/结肠代膀胱术麻醉
1.老年患者居多，晚期膀胱癌常伴有贫血，应予以纠正。
2.麻醉可选择连续硬膜外阻滞、全麻或二者联合应用。
3.加强术中监测，包括ECG、NIBP或IBP(重危患者)、CVP，SpO2，PETCO2及血气分析和电解质测定。
4.手术时间长、创伤大、失血多，应及时输血、补液，维持血流动力学稳定，以及水电解质和酸碱平衡。
5.应注意保暖和升温，尤其是老年患者，防止体温过低。
6.术中维持尿量，必要时可应用小剂量多巴胺1～3μg/min(kg·min)和(或)利尿药。
7.加强麻醉恢复期监测处理，做好术后镇痛。
(八)腹膜后腹腔镜手术的麻醉
1.腹膜后腔CO2气腹的生理影响
(1)对循环的影响：腹内压(IAP)＜5mmHg时生理学变化很小，IAP＞15mmHg时则产生较重的反应。腹内压的增高正向传导到心包膜引起心脏充盈压升高，MAP增高，气腹压迫腹腔动脉使血供及静脉回流减少，心脏后负荷增加，CI减小，心肌耗氧量增加；长时间的CO2气腹仍会有高碳酸血症形成，高碳酸血症可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加。预防高碳酸血症和呼吸性酸中毒的发生。在低气腹压下完成手术，以减轻CO2气腹对患者的生理干扰。相对于腹腔镜手术，腹膜后腔镜手术CO2充气对腹内压、胸内压、腹膜刺激和几茶酚胺释放的影响较小，从而对血流动力学的影响较轻。
(2)对呼吸的影响：腹膜后腔CO2气腹对呼吸系统的影响主要表现在血pH值、PaCO2及肺通气等方面。腹腔内压增高使膈肌上升，使肺的顺应性下降，潮气和功能残气量减少，气道峰压和气道的平台压均增高，肺泡的无效腔增大，从而导致了通气/血流比率失调。大量CO2经过腹膜吸收可发生高碳酸血症和酸中毒，随着气腹时间的延长，需要麻醉医师注意调高VT和f，加大预设的MV，在较高MV下建立新的平衡，以保持PETCO2相对缓慢升高。
2.麻醉管理
(1)除严重心肺功能障碍者，均适合行腹膜后腔镜手术，术前准备同常规泌尿外科手术。
(2)全身麻醉应维持氧合与足够的通气量，避免PETCO2升高和呼吸性酸中毒。同时应维持血流动力学稳定。
(3)并发症：肾脏手术等并发症与相应手术类同。
(张 真)