一、子宫肌瘤
子宫肌瘤是由子宫平滑肌、少量结缔组织组成的良性子宫肿瘤，又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器中最常见的良性肿瘤。此病系激素反应性肿瘤，通常仅在生育期生长，据大量尸检资料发现30岁以上妇女20%在子宫内潜存肌瘤，也有报道20%～25%育龄妇女存在平滑肌瘤。子宫肌瘤好发年龄为30～50岁，如果绝经后肌瘤长大，多提示变性，必须警惕肉瘤变性。
(一)病因
子宫肌瘤的病因尚不清楚，但大量临床资料证明子宫肌瘤好发于育龄妇女，尤其是在高雌激素环境中，如妊娠期和接受雌激素治疗等情况下，肌瘤生长迅速，绝经后肌瘤停止生长，以致萎缩。肌瘤患者又常伴有卵巢充血肿大，子宫内膜增生，提示子宫肌瘤与雌激素的过度刺激有关。
女性激素是通过相应的受体来发挥作用的，实验证明：肌瘤组织中具有高于子宫肌的雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)，其含量随月经周期中雌激素水平而变化。有报道，外源性应用性激素及克罗米芬后肌瘤增大，抑制或降低性激素水平，可以防止肌瘤生长，提示肌瘤是性激素依赖性肿瘤。另外肌瘤组织中雌二醇含量较正常子宫组织高，而将其转变为雌酮的17-β羟类固醇脱氢酶的含量较低，导致雌二醇堆积。所以肿瘤的发生可能与该部组织的内环境有关。
对人类生长激素(HGH)的放射免疫测定研究，不支持雌激素与肌瘤发展相关的假设，推测妊娠期肌瘤生长加快与人类胎盘生乳素和雌二醇的协同作用有关。通过葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的研究证明：子宫肌瘤是多源性克隆性肿瘤，每一平滑肌瘤属单细胞起源，即单克隆。肌瘤在子宫中的发生是相互独立的，而不是由一个突变的子宫肌瘤细胞播散而致。
子宫肌瘤按其生长位置、与子宫各层的关系可分为：
1.壁间肌瘤或“间质肌瘤”最常见，约占总数的60%～70%。
2.浆膜下子宫肌瘤较壁间肌瘤少见，约占总数的20%～30%。
3.黏膜下子宫肌瘤约占肌瘤的10%～15%。
(二)临床特征
1.症状 多数患者无症状，约35%～50%患者产生症状。主要有：异常子宫出血、压迫症状、疼痛、腹部肿块、不孕与流产、贫血等。
2.体征 常规双合诊检查子宫很容易发现肌瘤，但肌瘤必须与子宫相连，质较硬。壁间肌瘤子宫常增大，表面有不规则结节状突起。浆膜下肌瘤可触及质硬、球形、活动的肿物与子宫有瘤蒂相连。黏膜下子宫肌瘤子宫均匀增大、较硬，如宫颈口松弛深入手指可触及光滑球形瘤体，可突入阴道内。
(三)手术及要求
手术治疗是目前治疗子宫肌瘤最常用的方法。可根据肿瘤的大小、数目、生长部位、对生育要求，采取相应的手术方式。
1.肌瘤剔除术 肌瘤剔除术是将子宫上的肌瘤摘除，保留子宫的手术，也称为子宫肌瘤保守性手术。分为腹式肌瘤剔除和阴式带蒂肌瘤摘除术两种。主要适用于45岁以下尤其是40岁以下未婚或有生育要求者、有手术指征且患者坚决要求保留子宫；患者年龄较大、手术指征不明确者。
2.子宫切除术 (https://www.daowen.com)
(1)适应证：①子宫达妊娠3个月大小，或症状明显，继发贫血；②子宫肌瘤可疑肉瘤变性；③附件触诊不满意。
(2)手术方式
1)次全子宫切除术：次全子宫切除术可以保持阴道及解剖功能上完整。但有发生宫颈残端癌的可能，因此必须术前严格掌握适应证，术前宫颈必须正常或无恶性病灶，盆腔广泛粘连切除宫颈困难者。
2)全子宫切除术：分为经阴道和剖腹全子宫切除术。前者适用于肌瘤小，尤其有膀胱膨出，直肠膨出和肠疝需行阴道修补者，而后者适用于肌瘤较大数目多者。
3)筋膜内子宫切除术：筋膜内子宫切除术可以经腹式、阴式、腹腔镜下完成，术中保留子宫颈筋膜不宜太厚，以免缝合困难，导致出血。
4)子宫体中心切除术：子宫体中心切除术保留子宫浆肌层，切除子宫中心部分，亦可保留部分子宫内膜，不切断子宫及附件，操作简单，创伤相对少，不存在损伤膀胱、尿道的危险性。子宫良性肿瘤行全子宫切除术时，随着内分泌学的进展，保留卵巢的年龄为50岁，或50岁以上未绝经者正常卵巢也应予以保留，不以年龄划线。
(四)围手术期处理
1.术前评估与调整 子宫肌瘤是妇科疾病中最常见的良性肿瘤，子宫切除术也是妇科手术最常用的术式。麻醉医师术前除常规对患者访视、体检外，要重点了解患者贫血情况，是否合并有内科疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，对肥胖的患者要检查头后伸、枕寰活动、颞颌关节活动是否受限。对气管内插管的难易程度做出评估。
(1)子宫出血：为子宫肌瘤的主要症状，由于经期延长，月经量过多而引起不同程度的贫血，严重者伴有心悸、头晕、乏力等全身症状。术前应积极纠正，改善贫血使血红蛋白升至70g/L以上，如此全身症状将会随之改善或减轻，为手术提供最佳时机，否则下一个经期到来将无法维持血红蛋白量的平稳。
(2)肥胖：患子宫肌瘤的患者，肥胖者是常见现象，即使是年轻患者肥胖者也不少见。由于肥胖常合并有心血管病、糖尿病，故术前调整较复杂。
衡量肥胖现多采用BMI(BMI)标准，其女性标准体重为20kg/m2，当BMI＝30～39kg/m2被视为肥胖，超过标准体重的100%以上者为病态肥胖，对病态肥胖术前要重点检查PaCO2是否增高，有无肥胖性低通气量综合征(PHS)，肥胖患者由于胸廓运动受到限制、膈肌的升高均可使肺的顺应性下降。肥胖对心血管也有不利的影响，由于肥胖患者的心排血量增多，心脏左室常增大，其血压与体重多呈正相关。
(3)腰痛：子宫肌瘤患者常伴有腰背酸痛，其疼痛特点为无固定压痛点，无神经根受压症。要与其他疾病所引起腰痛相鉴别，特别要与腰椎间盘突出症及椎管狭窄相鉴别，必要时可通过影像学来确诊，对是否选择椎管内麻醉有重要意义。
2.麻醉选择及注意事项 椎管内阻滞麻醉，包括腰麻、硬膜外麻醉和腰-硬联合阻滞麻醉，是下腹部手术(妇产科、泌尿外科)、下肢手术最常用的麻醉方法，子宫肌瘤是妇产科手术中最常见的手术种类，如患者合并有其他疾病如高血压、冠心病如前述术前术中给予特殊注意，对合并贫血的患者，保证血红蛋白在70g/L以上，子宫肌瘤患者多为30～50岁妇女，因此全身状态较好，本节主要简述椎管内阻滞麻醉在妇产科手术的应用。
椎管内阻滞的绝对禁忌证很少。最重要的一些包括：患者拒绝；患者不能保持穿刺时不动而使神经结构处于受到不可接受的损伤的危险境地；颅内压增高。下列相对禁忌证(应用椎管内阻滞)时应当权衡利弊，包括内在的和特发的凝血功能障碍(例如使用华法林或肝素引起的)；预计穿刺点皮肤、软组织感染；严重低血容量以及麻醉医师缺乏经验。预先存在的神经疾病(例如下肢周围神经病变)是经常被引用的相对禁忌证，这并不是基于医学的标准而是从法律角度考虑而列入。
在实施椎管内麻醉前一定熟悉其解剖和生理及可能的并发症。单纯腰麻因作用时间有限应用受到限制，硬膜外和腰-硬联合阻滞麻醉被广泛应用在妇产科患者。穿刺间隙选择L2～L3，后者也可选择L3～L4。硬膜外麻醉药物选择：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因和左旋布比卡因，硬膜外麻醉试验剂量为2%利多卡因3～5ml，以发现药物入血产生局麻药毒性反应，或药物误入蛛网膜下隙的全脊髓麻醉产生。一些研究人员提倡局麻药与其他药物混合以延长硬膜外麻醉作用时间、改善阻滞效果或者加速阻滞起效时间。常用的肾上腺素对利多卡因延长作用时间的效果最好，但对布比卡因、左旋布比卡因和依替卡因效果稍差，对罗哌卡因效果有限，局麻药的碳酸化溶液被用来增加起效速度和阻滞效果，而另一些数据显示碳酸化溶液没有临床优势。有人把长、短效药物混合应用，理论上获得两者的优点，这种做法看起来是不必要的或不符合逻辑的。单针系统的腰-硬联合阻滞麻醉目前常用的0.5%～0.75%布比卡因或罗哌卡因，优点有腰麻阻滞起效时间快；使手术较早开始；硬膜外导管可以提供高效的术后镇痛和提高阻滞平面。腰麻时可以应用小剂量的药物，减少药物对生理学参数的影响。