四、围手术期处理
(一)术前评估与调整
麻醉医师在术前访视患者中，还要详细复习病历，对患者全身营养状况，精神状态，是否存有呼吸系统、心血管系统的疾病做全面了解，对异常情况予以纠正，使其在最佳生理状态下实施手术。临床遇到的此类患者常伴有以下疾病应予以注意和重视。
1.其发病年龄多在中年以上妇女，常合并有高血压、冠心病 对高血压患者除观察其动态血压外，还要注意重要器官(靶器官)损害程度，如冠心病，左室肥厚及心绞痛发作、心肌梗死病史；有无脑血管疾病及肾功能不全。对高血压术前的调整，尽可能使血压控制在160/100mmHg以下，抗高血压药物应持续服用到手术当日为止，以使术前血压控制在适当水平。对有严重的心肌缺血，心绞痛及心律失常的患者，手术前应与心内科医师，妇科医师共同讨论患者能否耐受麻醉和手术，并做好术前的调整、术中心功能的维护和术后并发症的预防措施。
冠心病的患者常需β受体阻滞药来调整心肌氧的供需平衡，以改善心肌功能。应当注意到此类患者对血容量不足缺乏心率增快的反应。术终如需新斯的明拮抗肌松药时，应给足量的阿托品。对心衰患者因长期服用利尿药洋地黄类强心药，要注意体内钾的含量，即使血清钾正常，但体内总钾量常减少，术前洋地黄化的患者，麻醉诱导时应注意琥珀胆碱可诱发严重心律失常，甚至室颤。因此，一般主张术前两天停用洋地黄类药及利尿药，对长期服用钙拮抗剂的患者，应注意其具有增加肌松药效应的作用。
2.贫血 子宫肌腺病的临床特征是月经量增多，伴痛经，所以患者常有慢性或急性失血，是导致贫血的主要原因，但须排除再生障碍性贫血。这种情况采用药物治疗在短时间内很难收到效果，故输血则成为术前纠正贫血的重要手段。对年龄较大又并存心血管疾病的患者即使轻度贫血，也可诱发心绞痛，所以术前纠正贫血改善全身状况，对提高患者对麻醉的耐受力极为重要。
3.常与其他妇科疾病并存 子宫肌腺病常与子宫内膜异位症、子宫肌瘤并存，此类患者的特点为子宫体增大，经期时间长，出血量多，易造成急性失血。术前应积极纠正贫血使Hb达70g/L以上尽快将手术安排在下一次经期之前进行。
4.常伴有腰痛 下腰部疼痛是此病常见的临床症状，但应与其他疾病所致的腰痛相鉴别，麻醉医师在术前访视中，如患者主诉有腰痛病史，应引起高度重视，要详细追问其疼痛的时间、性质、部位。特别是选择椎管内麻醉时，要重点检查脊柱是否有畸形侧弯，腰部痛点是否固定，值得提出的是要与腰椎间盘突出症及椎管狭窄相鉴别，如有必要行X线及CT检查不难排除。
5.有多次手术史 为明确诊断，患者既往可能有多次手术史，如腹腔镜检查术，宫腔镜检查术，麻醉医师应详细了解以前手术麻醉方法以及术中患者对麻醉的耐受程度，对此次手术麻醉具有指导意义。
(二)麻醉前准备
1.术前用药 多数患者在等待手术期间都存在不同程度的恐惧、焦虑，麻醉医师术前访视中应做好安慰和解释工作，同时给予适当的安定镇静药，以消除患者的焦虑心理。
2.手术室准备 检查O2、N2O的气源是否打开，气源是否充足，核对O2、N2O与麻醉机的连接是否正确，检查麻醉机是否漏气，碱石灰是否已更换，呼气机是否工作正常，全麻插管的器械是否齐备，监测仪器包括血压计(自动测血压)、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2、肌松监测等是否到位以及功能是否良好。
3.患者体位
(1)经腹子宫切除术：采用仰卧头低位，其优点可使肠管上移，手术野暴露良好，不影响手术操作。当手术填塞棉垫向膈肌挤压时，可使膈肌活动受限影响患者肺气体交换，椎管内麻醉时勿使平面过高以免加重体位对呼吸的影响。
(2)腹腔镜下子宫切除术：为头低臀高位，由于CO2气腹后给呼吸及循环带来一定的干扰，同时还应考虑到体位对呼吸循环的影响，麻醉方法建议选择全身麻醉。
(3)截石位：是经阴道子宫切除术的常用体位，患者仰卧双下肢臀部和膝盖屈曲，并且双下肢分开抬高使会阴部暴露于妇科医师。在将腿抬高放置于腿架时增加回心血量，有时会发生血流动力学改变。同样术后将腿放低时常出现低血压。在手术结束将要把腿放回仰卧位时，应首先将他们的膝盖和踝关节在矢状面并拢一致，然后缓慢的将其放回手术台面。避免每条腿分别被放低，这样可以减小对腰椎的扭转刺激，使循环血容量逐渐增加，因此也可防止发生低血压。如果没有给予适当的填充物或体位垫，就可能发生腓总神经损伤，其表现为足部屈曲无力以及足背感觉缺失。髋关节屈曲过度也可能导致大腿及大腿侧面表皮神经麻痹。闭孔神经及隐神经损伤也是截石位的并发症之一。对腹腔镜协助下经阴道子宫切除术，也同样采用截石位，但人工气腹时需头低位，这种体位存在截石位和头低足高位两者的缺点。肥胖患者屈曲的大腿或者过于夸张的膀胱截石位使横膈膜受到腹腔内容物的压迫，因此麻醉后的患者处于这种体位时，由于通气较差的肺尖部有血液的重力蓄积作用而使通气血流比值改变，这使患者自主呼吸更加费力，在控制通气期间，则需要以高呼吸道压力来扩张肺部。
(三)常用的麻醉方法
1.局部麻醉与区域阻滞麻醉 此种麻醉方法多用于腹腔镜的检查术，可在局部麻醉下静脉辅助少量镇静药，经腹腔镜用激光或内凝器切除或破坏，手术时间不宜过长，最好小于30分钟，此种手术国外开展的较普遍。
2.蛛网膜下隙阻滞麻醉(腰麻) 选择选L2～L3或L3～L4间隙穿刺，腰麻骶丛阻滞完善，麻醉效果确切，肌松好，常用于一般的子宫切除术。但其最大缺点是当遇到平面不足或手术时间过久时，难以满足手术需要，对患有高血压，冠心病，心功能不全的患者也不宜采用。(https://www.daowen.com)
3.硬膜外阻滞麻醉 目前仍是国内广泛采用的麻醉方法，可选L2～L3间隙穿刺，向头侧置管，但骶丛阻滞不全的发生率较高，国内报道高达25%手术中常需辅助镇痛剂和镇静剂来完成手术。两点穿刺法，选T12～L1间隙为穿刺点向头侧置管，另一点选L3～L4间隙向尾侧置管，麻醉平面可控制在T6～S4可以满足子宫切除术。其缺点是局麻药用量相对较大，操作费时，损伤神经或穿破硬脊膜机会多。对合并有高血压，心肌缺血的患者采用硬膜外麻醉时要注意阻滞范围广泛可导致严重低血压。
4.腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA) CSEA是将腰麻可靠性与硬膜外的灵活性结合起来，具有腰麻和硬膜外的双重特点，以其起效快，阻滞完善，经济等特点而广泛在应用于临床，特别是为妇科手术麻醉开辟了新途径。
目前CSEA有两种方法：一种是双点穿刺法(DST)，另一种是单点穿刺法(SST)。双点穿刺法选择T11～T12间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管备用，然后在L2～L4棘间隙施行蛛网膜下隙穿刺成功后注入重比重局麻药，硬膜外给药可根据手术时间长短和麻醉平面高低的需要，给予适当的局麻药。单点穿刺法(SST)在L2～L3或L3～L4间隙行硬膜外穿刺后由此针作为引导，将腰麻针插入进行腰穿成功后注入重比重局麻药，腰穿针退出再置入硬膜外导管。由于DST存在着穿刺点的感染，穿刺的损伤的机会增多，所以逐渐被SST所取代。CSEA局麻药的用量不同于单纯硬膜外麻醉，给予少量的局麻药就可出现广泛的阻滞范围，这可能是蛛网膜下隙给药后使硬膜外隙容积变小，压力升高，当然也不能完全排除局麻药从硬膜外隙扩散到蛛网膜下隙的可能性。
因此为避免麻醉的平面过于广泛，腰麻药应用为小剂量的重比重局麻药或等比重(1～2.5ml)。硬膜外的利多卡因的首次试验剂量3～5ml使麻醉平面控制在T6以下，对高血压的患者要防止麻醉平面过于广泛。术毕保留硬膜外导管以备术后镇痛。
5.全身麻醉 对全身状况较差，心肺功能受损较为严重及合并多种其他疾病的患者采用全身麻醉较为安全。全麻包括：吸入麻醉、静吸复合麻醉、全凭静脉麻醉等，麻醉医师可选择自己所熟悉而又有把握的麻醉方法。
对患有高血压、冠心病、心肌缺血的患者，在评价非心脏手术中和术后患者发生主要心血管事件的风险时，临床评估被用来决定致死性或非致死性心血管事件的风险。临床资料的采集必须关注有助于将患者分类为低度风险，中度风险或高度风险的数据变量。在修订的心脏风险标准中，Ⅱ级或Ⅲ级预示着围手术期心脏事件的风险高。Ⅰ级被定义为低度风险，这些患者可以直接进行手术而不需要进一步的非创伤性检查。有学者指出整个围手术期必须持续使用抗高血压药物来防止血流动力学的突然改变。在麻醉诱导前血压仍高的患者术中发生低血压及心电图(ECG)显示心肌缺血的概率上升。尤其要防止血压波动引起的心动过速，因为它将进一步增加心肌耗氧量。已经接受过β受体阻滞剂治疗及围手术期心率控制在正常范围的患者手术相关的心肌缺血事件显著减少。如果这类患者尚未接受过这类药物，手术前最好开始治疗。因为一些妇科操作会比其他手术产生更多的疼痛，所以特别要求术后疼痛治疗以防止疼痛应激加重心血管系统的负荷。要注意全麻药对心血管的抑制作用，要选择对循环影响较小的药物。同时也要防止因麻醉过浅而产生的应激反应，如心率增快和血压升高，特别要注意麻醉诱导期的平稳。从现有的麻醉药来看采用静吸复合麻醉较为理想。即采用芬太尼或舒芬太尼、依托咪酯或小剂量丙泊酚静脉麻醉诱导辅以非去极化肌松药气管内插管或置入喉罩的基础，术中静吸复合维持麻醉。总体来说对心功能较差患者的麻醉，必须遵循一个原则就是维护心肌氧的供需平衡。
(四)术中管理
术中监测心电图、心率、血压、脉搏氧饱和度，有条件者进行肌松监测。对腹腔镜的手术应加强监测呼末CO2及气道压力，子宫切除术应随时注意尿量及尿的颜色。
1.椎管内麻醉的管理 子宫肌腺病行子宫切除术，大部分病例可在椎管内麻醉下完成。椎管内麻醉时，心率血压可下降，原因是交感神经节前纤维被阻滞，其所支配区域的血管扩张，有效循环血容量的减少可使血压下降，在CSEA麻醉时要掌握好局麻药的用量，防止阻滞平面过于广泛，引起血压大幅度下降。其预防措施是可在施行CSEA前预先建立静脉通道，适当补充容量，可防止血压骤然下降。
对患有高血压的患者要根据原血压水平来判断有无低血压的发生，一般较原来血压水平降低25%则认为是低血压。高血压的患者围手术期不要追求所谓的正常血压，维持血压应在基础水平的20%范围内。高血压患者本身就存在血容量的不足，再加上子宫肌腺病的特点为失血量多，所以在椎管内麻醉时血压下降显得更为突出，故而对此类患者要以预防为主。注入硬膜外的局麻药要从小剂量开始，根据患者反应情况再追加剂量。一旦出现血压下降要及时处理，要防止低血压时间过久，因高血压患者的心、脑、肾都有一定程度的损害，对低血压的耐受能力较差，所以应积极纠正低血压以免这些脏器因缺血而产生严重的并发症。可快速扩容200～400ml，在快速输液的同时必须认识到高血压心肌缺血患者心脏承受的能力，警惕右心衰竭的发生，在没有中心静脉压监测的情况下心率是监测重要指标(同时也要注意心电图的变化)，快速输液时若心率逐渐增快，此时要减慢输液速度，可用小剂量多巴胺以加强心肌收缩力再补充血容量，应当考虑到长期服用利血平，普萘洛尔药物的患者，血容量减少时其代偿反应心率增快不明显。对严重的低血压应当先用升压药物来提升血压，可静脉给麻黄碱15～30mg，但对长期服用利血平，胍乙啶的患者麻黄碱的效应减弱，而对去甲肾上腺素敏感。在处理低血压的同时要注意心电图的变化，注意是否有心肌缺血的改变及原有心肌缺血的基础上又有新的发展。经腹腔镜下子宫切除术或腹腔镜协助经阴道子宫切除术的患者不适合椎管内麻醉。
2.全身麻醉的管理 子宫肌腺病行子宫切除的手术，开腹手术多见，大部分可在椎管内麻醉下完成。但对全身情况较差，伴有其他多种疾病，其中包括严重的高血压、冠心病的病入，此类患者宜采用全身麻醉，其术中的管理更为重要。
高血压、心功能较差的患者，在麻醉诱导期最容易发生问题。应尽可能避免屏气、咳嗽以及血压和心率的剧烈波动。麻醉药物的选择原则应选用对循环影响小，麻醉作用又强的药物，既要避免药物对循环的过度抑制，又要防止麻醉过浅而产生心率增快，血压升高的负反射，事实上到目前为止没有一种药物，可以同时满足这两方面的要求，所以多采用药物的复合应用，选择对心血管影响小的麻醉药物，同时对药物的剂量及注药速度应根据患者当时的生理状况来选择。
麻醉中应注意通气问题，这对冠心病心肌缺血的患者非常重要。冠心病患者的麻醉始终要遵循一个原则，就是维护心肌供氧与需氧的平衡，如打破这个原则就有可能发生心绞痛，甚至心肌梗死。通气不足所致的缺氧及CO2蓄积的危害性是显而易见的，但过度通气可使PaCO2降低，造成冠状动脉痉挛加重了心肌缺血也是不可忽视的。
目前临床上既简单又实用的监测心肌耗氧量手段即心率、收缩压的乘积(RPP)正常不超过12600(收缩压以mmHg计算)，它可以间接反映心肌耗氧量。
(五)术后处理
全麻术后早期应确认有无麻醉药物及肌松药的残余作用，以防再度发生呼吸抑制，对上呼吸道分泌物要清除彻底，防止上呼吸道梗阻，对高血压、冠心病的患者术后一周内加强心电图监测，以防术后心肌梗死的发生。
随着现代医学的发展微电脑程控PCA泵应用逐渐广泛，患者自控镇痛(PCA)已列入常规。目前常用的有PCIA和PCEA，全麻手术后患者，特别是高血压、冠心病患者术后的焦虑和疼痛，可引起交感神经的兴奋性增强，使心率增快，心肌耗氧量增加，导致心肌氧的供需失去平衡，直接关系到患者的预后。PCA可以抑制应激反应，降低儿茶酚胺水平，使心肌氧耗和高交感活性引起的重要器官的高负荷状态恢复正常，有利于早期恢复和缩短住院日期，节省开支。
(范玲玲)