妊娠合并心血管疾病的麻醉
(一)妊娠、分娩期对心脏病的影响
由于胎儿代谢的需求，妊娠期循环血量从6周起逐渐增加达30%～50%，至32～34周时达高峰。心输出量亦相应增加，心率增快较非孕期平均10次/min，多数妊娠妇女可出现轻度的收缩中期杂音。体循环阻力随孕期呈进行性下降，可达30%。妊娠期水钠潴留，胎盘循环建立，体重增加，随子宫增大膈肌上升心脏呈横位，因而妊娠期心脏负荷加重。因上述变化，心脏病的产妇可能发生心力衰竭。此外，妊娠期血液处于高凝状态，增加了血栓的危险，可能需要抗凝治疗，尤其是瓣膜置换术后的患者。
分娩期由于疼痛、焦虑和强而规律的宫缩，增加了氧和能量的消耗；每次宫缩可使300～500ml血容量注入全身循环，每搏量估计增加约50%，同时外周循环阻力增加，使心脏前、后负荷进一步加重；产程时间长进一步增加心脏病产妇的风险。
胎儿娩出后由于下腔静脉压迫解除和子宫内血液转移，心输出量在产后即刻增加60%～80%。产褥期体内蓄积的液体经体循环排出，加重心脏负担，是发生心力衰竭和肺水肿最危险的时期。因此，心脏病产妇在产后的风险更大，并发症发生率也更高。
(二)妊娠合并心脏病种类
风湿性心脏病仍然是妊娠期间最常见的心脏病。主要是瓣膜性心脏病，大部分先天性心脏病在妊娠前都已实施了心脏手术，只有少部分患者未进行手术。先天性心脏病主要分为：左向右分流(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；右向左分流(法洛四联症、艾森曼格综合征)；先天性瓣膜或血管损伤(主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄)等。妊娠期或产后6个月内出现不明原因的左室功能衰竭被称为妊娠期心肌病。其他包括：冠状动脉性心脏病、原发性肺动脉高压和不明原因性心律失常。
(三)麻醉前评估
对妊娠合并心脏病的妊娠妇女实施麻醉前进行充分的评估，包括心脏病的类型、心脏病的解剖和病理生理改变特点，重点评估心功能状态以及对手术、麻醉的耐受程度。必要时联合心血管专家和产科专家会诊，以便作出正确的判断和充分准备。
(四)先天性心脏病产妇的麻醉
1.左向右分流型 轻度房间隔缺损，室间隔缺损和肺动脉导管未闭等先天性心脏病，心功能Ⅰ～Ⅱ级，一般完全能耐受妊娠期心血管系统的变化，剖宫产麻醉处理同正常人。
2.双向分流或右向左分流型 法洛四联症：畸形包括室间隔缺损、右心室肥厚、肺动脉狭窄和主动脉骑跨。多数患有法洛四联症的孕产妇已经做过纠治手术，包括室缺修补和右心室流出道增宽手术。妊娠后血容量和心输出量的增加，外周循环阻力的降低可能导致纠正术后的患者再次出现纠正术前的症状。症状的严重程度取决于室缺的大小、右室流出道梗阻的程度及右室收缩力。因此，增强右室收缩力在维持肺动脉血流和外周血氧饱和度方面起非常重要的作用。但对于存在有动脉圆锥高压者，增加心肌收缩力可加重梗阻。另外，体循环血压下降可加重右向左分流及发绀。
(1)麻醉选择：剖宫产麻醉应优先选择全身麻醉，小剂量低浓度的硬膜外麻醉也可谨慎使用。慎用单次腰麻，因为外周血管阻力的骤然降低可导致分流逆转和低氧血症。
(2)麻醉管理：法洛四联症的麻醉应注重：①实施有创动脉压和CVP监测，保持血流动力学稳定，避免任何可能导致体循环阻力下降的因素，PVR/SVR比率失调，加重右向左分流；②右心功能不全时，应提高充盈量增强右心射血，以保证肺动脉血流，因此需维持足够的血容量，避免回心血量减少。应用右心漂浮导管测定右心室舒张期末容量可以准确反映前负荷，且不受心脏顺应性的影响，作为容量监测指标优于CVP和PCWP；③避免使用能引起心肌抑制的药物。一旦出现体循环压下降，给予及时处理。
艾森曼格综合征：原发疾病可以是室间隔缺损、房间隔缺损或肺动脉导管未闭，如果原发疾病持续存在，肺动脉高压持续加重发展至器质性肺动脉阻塞性病变，由左向右分流转化为右向左分流，从非发绀型发展为发绀型心脏病，称为艾森曼格综合征。
该疾病的病理生理变化主要为肺动脉压升高致右心室、右心房压力增加，肺动脉逐渐出现器质性狭窄或闭塞性病变，出现右向左分流和发绀。患者可同时出现继发性肺动脉瓣和三尖瓣关闭不全。妊娠后外周血管阻力降低可导致右向左分流增加，同时妊娠后功能残气量减少导致母体氧供减少出现低氧血症，致胎儿宫内发育迟缓和死亡的发生率明显增高。艾森曼格综合征产妇的死亡率可高达30%～50%，且多数发生在产后。
(1)麻醉选择：首选全身麻醉，椎管内麻醉尤其是腰麻可引起交感神经阻断致血管扩张，加重右向左分流，不宜选用。
(2)麻醉处理：麻醉处理原则包括：①维持足够的外周循环阻力；②维持相对稳定的血容量和回心血量；③充分镇痛，避免低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，以防肺循环阻力进一步增加；④避免使用抑制心肌的药物。麻醉期间要保证充分氧供，建立有创动脉血压和中心静脉压监测。全麻正压通气期间应避免气道压过高，以免影响静脉回流，使心输出量减少。产妇在术后仍处于高危状态，应继续监护治疗。
(五)心脏瓣膜疾病产妇的麻醉(https://www.daowen.com)
瓣膜性心脏病可分为先天性和后天性，风湿热是后天性瓣膜病的主要原因。由于妊娠期血容量增加、外周循环阻力降低使心输出量增加，因此，反流性心脏瓣膜病的孕产妇在孕期耐受性较好。相反，狭窄性心脏瓣膜病由于妊娠期血容量增加而导致耐受性较差。
1.二尖瓣狭窄 最主要的病理生理改变是二尖瓣口面积减小致左室血流充盈受阻。早期左室尚能代偿，但随病程进展，左室充盈不足，同时左房容量和压力增加，导致肺静脉压和肺小动脉楔压升高，最终可发展至肺动脉高压、右心室肥厚扩张、右心衰竭。妊娠能加重二尖瓣狭窄，解剖上的中度狭窄可能成为功能性重度狭窄。
(1)麻醉选择：剖宫产的麻醉选择要综合考虑麻醉技术、术中失血和产后液体转移所引起的血流动力学变化带来的潜在风险，极大多数患者可选择硬膜外阻滞，少数病情危重的产妇，施行剖宫产应用全身麻醉。
(2)麻醉管理：麻醉技术应个体化，处理原则包括：①避免心动过速，导致心室充盈减少；②保持体循环压力稳定，避免心率过快，以利于组织器官的灌注；③保持适当的循环血容量；血容量的突然增加可能导致产妇并发房颤、肺水肿和右心衰等；④避免加重肺动脉高压，尤其是前列腺素类子宫收缩剂的应用。⑤硬膜外给药应分次、小量；⑥在血流动力学监测的指导下，谨慎管理麻醉并进行合理输液。⑦由于术前禁食和β-受体阻滞剂以及利尿剂的使用，硬膜外麻醉易导致低血压的发生，麻黄碱可能导致心动过速，此时应避免使用。小剂量的去氧肾上腺素提升产妇血压同时，对胎盘血流无明显影响。⑧对需要行全身麻醉的产妇，麻醉诱导期避免使用引起心动过速和心肌抑制的药物。
2.主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄是罕见的妊娠合并心脏病，妊娠合并主动脉狭窄多为先天性。继发于风湿性心脏病的主动脉瓣膜狭窄往往在30～40年后才会出现严重症状，对妊娠的影响较小。重度主动脉瓣狭窄(瓣口面积小于1.0cm2)时，跨瓣膜压差可达50mmHg，导致左心室排血受阻，使左心室压力负荷增加、室壁张力增加，最终左室壁肥厚，每搏心输出量受限，妊娠期由于血容量增加及外周阻力下降可增加跨瓣膜压差。
(1)麻醉选择：硬膜外阻滞或全身麻醉均可谨慎选用。全身麻醉可避免不良反应，提供完善的镇痛，而且在发生临床突发心脏意外时，保证气道通畅、充足氧供，为紧急心脏手术创造了条件。相对而言，全身麻醉更可取。
(2)麻醉管理：处理原则包括：①避免心动过速和心动过缓；②维持足够的前负荷以保证左心室有充足的每博输出量；③避免血压波动过大。重度主动脉瓣狭窄的患者应建立有创血压监测，跨瓣压＞50mmHg时需行肺动脉压监测。硬膜外麻醉给药时要逐步增加剂量，避免低血压。全身麻醉时应避免使用有心肌抑制的吸入麻醉药，同时尽量避免使用缩宫素，术中低血压可用间羟胺或去氧肾上腺素。
3.二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全患者大多能耐受妊娠。二尖瓣关闭不全的并发症包括房颤、细菌性心内膜炎、全身栓塞和妊娠期肺充血。其主要的病理生理改变是慢性容量超负荷和左心室扩大，随着妊娠期血容量的进行性增加可能导致肺淤血。
(1)麻醉选择：首选连续硬膜外或腰硬联合阻滞麻醉，因为该种麻醉阻滞交感神经，降低阻滞区域的外周血管阻力，增加前向性血流，有助于预防肺充血。有椎管内麻醉禁忌证的可选用全身麻醉。
(2)麻醉管理：处理原则包括：①保持轻度的心动过缓，因为较快的心率可使二尖瓣反流口相对缩小；②维持较低的外周体循环阻力，降低后负荷可有效降低反流量；③避免应用能心肌抑制的药物。其他术中监测和注意事项同二尖瓣狭窄。
4.主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全主要病理生理改变是左心室容量超负荷产生的扩张和心肌肥厚，导致左室舒张末期容量降低以及射血分数降低等，随着疾病的进展可发生左心衰竭，肺充血及肺水肿等。妊娠期心率轻度增加，可相对缓解主动脉关闭不全的症状。
(1)麻醉选择：首选硬膜外阻滞，此种麻醉可降低外周循环阻力，降低后负荷，并预防急性左心室容量超负荷。
(2)麻醉管理：麻醉处理原则包括：①避免心动过缓，应维持心率在80～100次/分之间；②维持适当前负荷；③避免增加外周循环阻力；④避免使用加重心肌抑制的药物。合并有充血性心衰的产妇需进行有创监测。其他注意事项和术中监测同二尖瓣狭窄。
5.瓣膜置换术后的患者 随着医学科学的发展，妊娠合并瓣膜性心脏病有许多患者在产前施行了瓣膜置换术。对于此类患者应了解以下情况。
(1)心功能改善程度：换瓣术后心功能如为Ⅰ～Ⅱ级，其心脏储备能力可耐受分娩麻醉。术后心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级者，随时都可发生心力衰竭或血栓栓塞的危险。
(2)是否有血栓形成、瓣膜流出口大小、有无心内膜炎及溶血等情况。
(3)抗凝剂的使用情况。为了避免华法林的致畸作用，妊娠早期可停用华法林，在中后期仍然可服用。原则上在临产前1周停用华法林，用低分子肝素替代。如遇提早启动临产，可停用华法林，用新鲜冰冻血浆或基因重组Ⅶ因子。抗凝治疗期间患者禁用椎管内麻醉，以免硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等并发症的发生。近年来也有人应用低分子肝素来抗凝，术前需停药12～24小时，并排除出血倾向，否则不可使用硬膜外或蛛网膜下腔阻滞。术后12小时方可恢复使用肝素。
(4)如瓣膜病变严重，术后心肺功能不全，应继续呼吸和循环支持，有利产妇恢复。